Item 19 - La sécurité sociale. L'assurance maladie. Les assurances complémentaires. La couverture médicale universelle. La consommation médicale. Protection sociale. Consommation médicale et économie de la santé.

Principes fondateurs de la sécurité sociale

• 1945
• Création de la sécurité sociale
• Par le conseil national de la résistance
• Fin de la guerre propice aux grandes réformes
• Principe
• « garantir les travailleurs et leurs familles
• contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou de supprimer leur capacité de gain
• à couvrir les charges de maternité et les charges de famille »
• Fonctionnement prévu
• 1 seule caisse
• Mais maintien des régimes spéciaux
• Mutualité Sociale Agricole = MSA pour les agriculteurs
• Régime Social des Indépendants = RSI...
• Risques couverts : maternité, maladie, vieillesse, invalidité, décès
• 1967
• Réorganisation :
• 3 branches distinctes
• Santé = Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)
• Vieillesse = Caisse nationale d’assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS)
• Famille = Caisse nationale des allocations familiales (CNAF)
• 1995
• L'État peut réformer la sécurité sociale par ordonnance.
• Premières mesures visant à réduire le déficit
• 2004
• Réforme de l'assurance maladie
• Renforcement du secret médical
• Création du dossier médical personnalisé informatisé (aujourd'hui DMP = Dossier Médical Partagé)
• Instauration du médecin traitant (en pratique : convention de 2005)
• Création de la HAS (ex-ANAES)
• Développement des EPP
• Création de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM)

Organisation de la sécurite sociale

• Basée sur le principe de solidarité (redistribution des revenus)
• Régimes « de base »
• Obligatoires et liés à l’activité professionnelle (modèle bismarckien)
• Principaux régimes
• Régime général des travailleurs salariés (RGTS) +++ 86% de la pop française
• Régime des travailleurs indépendants( RSI) : pour les libéraux / 4% de la pop francaise
• Régime agricole, régimes spéciaux : SNCF, RATP, EDF…
• Exemple du RGTS (!! 80% de la population)
• Branche maladie
• = 35% des prestations sociales
• → Caisses primaires / régionales / nationales d’AM (CPAM...)
• Assurances : maladie / maternité / décès / AT-MP / invalidité
• Branche vieillesse
• = 45% des prestations sociales
• → Caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV)
• Assurance vieillesse = pensions de retraites
• Assurance veuvage = pensions de veuvage
• Branche famille
• = 10% des prestations sociales
• → Caisses d’allocations familiales (CAF)
• Allocations familiales : ≥ 2ème enfant / sans condition de ressources
• Branche recouvrement
• → URSSAF : union pour le recouvrement des cotisations de sécurité sociale
• Assurent le recouvrement des cotisations dues aux CPAM et aux CAF

Prestations sociales de base de la sécurité sociale

• Branche maladie
• Assurance maladie
• Prestations en nature
•  soins / biens médicaux à taux variable + TM
• Prestations en espèces
• Indemnités journalières si AT
• Assurance maternité
• Prestations en nature
• PEC à 100% à partir du 6ème mois
• Prestations en espèces
• Indemnités journalières du congé maternité
• Assurance invalidité
• Prestations en nature
• Prise en charge à 100% si réduction des capacités de travail de 2/3
• Prestations en espèces
• Pension d'invalidité
• Assurance accidents du travail et maladies professionnelles
• Prestations en nature : 100% + 1/3 payant
• Prestations en espèces : indemnités journalières dès J1 + rente/capital si IPP
• Assurance décès
• Prestations en espèces : capital décès pour les ayants droit si le défunt était en activité
• Branche famille
• Allocations familiales
• Aides pour le logement (APL)
• Branche vieillesse
• Pension de retraite
• Minimum vieillesse

Financement de la sécurité sociale (3)

• Système de soin mixte (mi-beveridgien / mi-bismarckien : cf item 13)
• Par les cotisations sociales
• Regroupent cotisations patronales (employeurs) et salariales (employés)
• Restent de loin la 1ère source de financement de la sécurité sociale (mais en diminution)
• Par l’impôt (= État)
• Contribution Sociale Généralisée (CSG) : 1991 / prélevée à la source
• Contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) : 1996 / 0.5%
• Par des taxes affectées
• Sur les comportements dangereux : alcool / tabac
• Sur les ventes de médicaments

Royaume-Uni, Allemagne

• Les deux systèmes fondateurs de solidarité

  	Système nationalisé	Système assurantiel
  Origine	Modèle « beveridgien » Royaume-Uni / 1942	Modèle « bismarckien » Allemagne / Fin XIXème
  Pays	Royaume-Uni – Irlande Suède – Finlande – Danemark	Allemagne – Suisse – Autriche Belgique – Luxembourg – Pays-Bas
  Principe	Les 3 « U » : Universalité / Uniformité / Unité	Principe de solidarité Caractère obligatoire
  Accès	Pour tout résident	Pour travailleurs seulement (sinon : « assistance sociale »)
  Financement	Impôt	Cotisations sociales
  Gestion	Centralisée = État	Décentralisée = entreprises
  Offre de soins	Publique seulement	Mixte : publique et privée
  Limites	Organisation lourde Attente ++	Pas de maîtrise des dépenses Contribution des patients

• Systèmes mixtes
• Plus tardifs : fin 1970
• Pays : France / Espagne / Portugal / Italie / Grèce
• Association variable de caractéristiques des deux types fondateurs de sécurité sociale

Aux États-Unis

• Système décentralisé / libéral / non-obligatoire
• Assurances privées (75% de la population)
• Assurance maladie via l’employeur = 60%
• Assurance maladie à titre individuel = 15%
• Programmes publiques d’assurance
• Medicaid
• Pour personnes avec ressources < au seuil de pauvreté (~ CMU)
• Financé par les états / concerne 11% de la population (33M)
• Medicare
• Pour personnes âgées et handicapées (dont IRT par ex) (~ ALD)
• Financé par le gouvernement fédéral / 14% de la population (40M)
• 15% de la population n'a pas d'assurance en 2010 :
• Le programme "Affordable Care Act" ("Obamacare") promulgué en 2010 oblige tous les américains à se doter d'une assurance maladie.
• Élargissement des conditions d'accès au programme public Medicaid
• Création d'aides financières sous la forme de crédits d'impôts pour aider les gens à payer leur assurance privée
• ⇒ 9% de la population sans assurance en 2016
• Programme remis en cause par le gouvernement Trump en 2017