Item 190 - Fièvre prolongée.

Définitions

• Fièvre prolongée (FP) classique
• Température ≥ 38°C à plusieurs reprises
• Durée ≥ 3 semaines
• Absence de diagnostic après des investigations appropriées : 3J en hospitalisation ou 3 consultations
• FP nosocomiale 
• Fièvre ≥ 38°C à plusieurs reprises chez patient hospitalisé sans infection à l'admission
• Pas de diagnostic après 3J d'investigations
• FP du patient neutropénique
• Fièvre ≥ 38°C à plusieurs reprises chez patient neutropénique (PNN < 500 /mm3)
• Pas de diagnostic après 3J d'investigations
• FP du patient VIH
• Fièvre ≥ 38°C à plusieurs reprises chez patient VIH
• Durée ≥ 4S en ambulatoire ou ≥ 3J en hospitalisation
• Pas de diagnostic après 3J d'investigations
• Définition différente chez l'enfant : durée variable selon l'âge
• Exploration minimale à réaliser pour rentrer dans la défnition d'une FP :
• Examen clinique complet
• Examens biologiques
• NFS-plaquettes
• Bilan de coagulation
• VS / CRP
• Iono, urée-créatinine, CPK, LDH
• EPS
• FAN / FR
• Examens microbiologiques 
• Hémocultures avant toute ATB
• ECBU
• Sérologie EBV / CMV / VIH 
• IDR
• Examens morphologiques
• Radiographie thoracique
• Echo abdomino-pelvienne 
• Caractéristique de la fièvre 
• Intermittente : fièvre avec pics et retours à la normale de + de 15 jours entre deux pics 
• Sujets + jeunes / absence de diagnostic dans + de 50% / pronostique + favorable que dans une FP classique 
• Récurrente : accès répétés survenant de manière régulière, début et fin brutaux, apyréxie entre les accès
• Rémittente : fièvre irrégulière, oscillante avec une température subnormale le matin et élevée le soir
• Hectique : fièvre sans rythme, désarticulée, avec profonde altération de l’état général 
• En plateau : fièvre élevée, stable 
• Ondulante : accès fébriles à début et fin progressifs alternant avec des phases d’apyrexie

Contexte de découverte 

• Asymptomatique : au cours d'un bilan systématique
• Symptomatique
• bilan de pathologie générale (constante générale)
• sur point d'appel clinique (infectieux++, rhumatologique)
• bilan d'altération de l'état général (cancer++)

Epidémiologie

• 50 % des cas sans cause retrouvée (10% dans ECN Pilly)

Chez l'adulte

• Infections (15%, en diminution) → à évoquer en priorité car frq et TTT spécifique et efficace ++
• Bactériennes +++
• Endocardites en particulier du coeur droit ou à HC négatives (Cf item 149)
• Foyers infectieux profonds, abcès : rein, foie, rate, prostate (personne âgée), osseux (enfant), ORL, dentaire
• Tuberculose en particulier miliaire ou extra-pulmonaire
• Intracellulaires : fièvre Q, brucellose, rickettsiose, salmonellose, yersiniose, bartonellose
• Thrombophlébite suppurée
• Fièvre canalaire : voies urinaires, système digestif (diverticulite, sigmoïdite), voies biliaires (cancer sous-jacent++)
• Infections sur matériel : pacemaker, sonde U, cathéter vasculaire, prothèse orthopédique ou vasculaire
• Maladie de Whipple 
• Rare / Maladie multiviscérale due à une infection par Tropheryma whipplei
• Triade : fièvre prolongée / arthralgies / diarrhée chronique avec amaigrissement 
• Autres: uvéite / endocardite ...
• Bactéries fréquemment impliquées : brucellose, rickettiose, salmonellose, yersiniose, bartonellose, fièvre Q...
• Virales
• Primo-infection CMV
• EBV
• VIH et infections opportunistes
• Hépatites B et C
• Parasitaires
• Toxoplasmose (femme enceinte++)
• Amoebose hépatique
• Paludisme (zone d'endémie+++)
• Leishmaniose viscérale
• Bilharziose
• Trypanosomiase
• Fongiques
• Candidose, cryptococcose,
• Histoplasmose (patient VIH++)
• Aspergillose
• Néoplasies (7 %, en diminution)
• Cancers solides : rein, ovaire, foie, pancréas, poumon, colon, thyroïde, neuroblastome chez l'enfant
• Hémopathies : lymphomes, leucémies, myélome, myélodysplasies, histiocytose, Castleman
• Syndrome paranéoplasique
• Maladies inflammatoires non infectieuses (22 %, en augmentation) :
• Connectivites : Lupus, polymyosite, Syndrome de Gougerot Sjögren, polychondrite atrophiante
• Vascularites : Artérite à cellules géantes (5 à 10% des FP ; + de 40% des FP en médecine interne), Takayasu, PAN, vascularites à ANCA, Behçet
• Granulomatoses : sarcoïdose, Crohn, RCH
• Fièvres auto-inflammatoires :
• FP intermittente avec syndrome inflammatoire dès l'enfance / adolescence  
• +/- douleurs abdo / arthralgies / myalgies / signes cutanés 
• Notion d'ATCD familiaux ++
• Fièvre méditerranéenne familiale = maladie périodique
• La + fréquente des fièvres auto-inflammatoires héréditaires monogéniques
• Populations du pourtour méditerranéen ++ / débute avant 20 ans dans 85% des cas
• Fièvre intermittente de 36h + arthralgies + sérites +/- signes cutanés 
• Diagnostic : clinique + analyse génétique révélant le + svt 2 mutations du gène MEFV
• TTT : colchicine +/- anti-IL1 dans les formes réfractaires
• TRAPS
• CAPS
• Déficit en mévalonate kinase
• Rhumatisme inflammatoire : PR, SPA
• Autres : 
• Maladie de Still
• Sujet de - de 40 ans
• AEG avec fièvre hectique, parfois intermittenten, svt très élevée, vespérale ++ / arthralgies / pharyngite 
• Eruption cutanée maculo-papuleuse, saumonée, pseudo-urticarienne NON prurigineuse
• Syndrome inflammatoire ++ / cytolyse hépatique / hyperferritinémie avec baisse de la fraction glycosylée 
• TTT : AINS et corticothérapie / anti-IL1, anti-IL6R ou anti-TNFα dans les cas réfractaires
• Fibroses rétropéritonéales
• Arthropathies microcristallines 
• Autres: 4 %
• Endocrinopathies : Basedow, thyroïdites, phéochromocytome
• Thromboses veineuses profondes +++
• Hématomes profonds 
• Fièvres médicamenteuses (frq ++) : 
• Tous les médicaments doivent être interrompus avant d'entreprendre un bilan systématique de FP !!
• Divers mécanismes : altération thermorégulation / action pharmacologique / réaction idiosyncrasique / réaction d'hypersensibilité
• Survient en général entre 7 et 28 jours après l'introduction du médicament mais possible jusqu'à 1 an ++
• Diagnostic d'élimination  ++ / Hyperéosinophilie inconstante (20% des cas)
• Principaux médicaments en cause : antibiotiques, anti-épileptiques, anti-arythmiques...
• Penser au DRESS syndrome → grave ++ / évolution possible vers une défaillance multiviscérale et le décès
• Fièvres neurogènes centrales
• Fièvre habituelle : 
• Femmes jeunes / obsession de la température
• T° rarement > 38°C / Pas de syndrome inflammatoire
• Fièvre simulée ou factice (2% des FP) :
• Thermo-Pathomimie :
• Prise de T° falsifiée (bénifices secindaires ++) 
• Prise de T° sur urines venant d'être émises peut mettre en évidence discordance
• Syndrome de Münchhausen :
• Contexte psy / profession paramédicale ++
• Injection de substances pyrogènes ++ → suppurations itératives 
• Flore bactérienne polymicrobienne (=/= furonculose et abcès cutanés à Staph)
• Dysrégulation thermique autonome :
• Femme jeune post-virose +++
• T° ne dépasse pas 38°C avec examen clinique normal / PAS de syndrome inflammatoire biologique
• Evolution bénigne / PAS d'investigations supplémentaires
• Hépatite alcoolique
• Sans diagnostic : 51 % !!

Chez l'enfant 

• Mêmes causes mais fréquence variable selon les pathologies
• Infectieux : fréquence des viroses, otites, EBV
• Tumoral : fréquence des leucémies, sarcome d'Ewing
• + particularités
• Déshydratation
• Kawasaki
• Pathologies hors programme (très nombreuses et rares pour la plupart...) : fièvre familiale méditerranéenne, Castleman, CINCA, Marshall, etc.

Fièvre persistante sous antibio 

• Traitement inefficace
• Défaut d’observance  
• Spectre inadapté
• Mauvaise diffusion : Foyer profond (abcès, infection canalaire) ou inaccessible (Os, prostate, cerveau+++)
• Posologie / Interaction (CMI, poids du patient)
• Durée inadaptée
• Germe résistant (acquis ou connus, SARM+++)
• Foyer secondaire à distance (endocardite et spondylodiscite+++)
• Persistante de la porte d’entrée (intertrigo, matériel, foyer dentaire)
• TVP ou EP associée
• Iatrogénie (allergie ou effet indésirable de l'antibio : β-lactamine+++)