Item 191 - Fièvre chez un patient immunodéprimé

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Connaître les situations d'urgence et les grands principes de la prise en charge.
  • Connaître les principes de la prise en charge en cas de fièvre aiguë chez un patient neutropénique.
  • Connaître les principes de prévention des infections chez les patients immunodéprimés.
Recommandations
Mots-clésA savoir
  • Neutropénie / VIH / asplénie-hypo γ
  • SdG: terrain / étiologie / C° / sepsis
  • SRIS / sepsis sévère / choc septique
  • HémoC: périphérie + KTc simultané
  • Ville: Augmentin + ciprofloxacine PO
  • Tazocilline + aminoside +/- vanco IV
  • VIH: CD4 / RTx / Ag / hémoC / BK
  • Dyspnée: pneumocystose / PAC / BK
  • Neuro: toxoplasmose / méningite B.
  • Asplénie: pneumocoque: C3G IV +++
  • Recherche de signes de gravité
  • Recherche d’une porte d’entrée
  • Hémocultures +/- ablation KTc
  • Si ambulatoire: contrôle à 48H
  • Si hôpital: isolement protecteur
  • VIH: pneumocystose / toxo.
  • Fièvre chez asplénique = C3G
  • Asplénie: reprendre prophylaxie

Généralités

Définitions

  • Fièvre chez l’ID:
    • T° > 38.3°C (1x)
    • T° > 38°C à 2 reprises à ≥ 1h d'intervalle
  • !! infections = 1ère cause de morbi-mortalité chez les ID
  • !!Toute fièvre chez l'ID est une URGENCE DIAGNOSTIQUE et d'origine infectieuse jusqu'à preuve du contraire

3 types de déficits immunitaires (cf item 185

  • Déficit immunité innée: neutropénie ou défaut de phagocytose
    • aplasie post-chimiothérapie +++ (cf item 141) / radiothérapie
    • agranulocytose médicamenteuses (cf item 143)
    • diabète, corticothérapie prolongée, cirrhose, IRC
    • maladies auto immunes (lupus, vascularite)
    • splénéctomie et asplénie fonctionnelle (drépanocytose)
    • neutropénies cycliques
  • Déficit de l’immunité cellulaire: déficit touchant les lymphocytes T
    • Infection par VIH +++ (cf item 85)
    • Transplanté d’organe (cf item 127)
    • Patient sous immunosuppresseurs
    • Allogreffe de moelle
    • Déficit immunitaire combiné sévère (premières semaines de vie)
  • Déficit de l’immunité humorale: agamma-hypogammaglobulinémie
    • Carences protéiques d'apport (dénutrition sévère)
    • Pertes : digestives (entéropathie exsudative), rénales (syndrome néphrotique)
    • Hémopathies : LLC, myélome
    • Maladies systémiques auto immunes (lupus, vascularite)
    • Corticothérapie prolongée, immunosuppresseurs

Fièvre chez un neutropénique

Généralités

  • La gravité et la nature des accidents infectieux dépendent de la profondeur et de la durée de la neutropénie, du terrain (cancer solide ou hémopathie).
    • < 100 / mm3 / installation rapide / durée > 7J
  • 3 conséquences d'une immunodépression :
    • absence de réponse immmunitaire adaptée
    • signe cliniques et symptomes minorés
    • évolution rapidement défavorable en l'absence de traitement
  • Catégories de neutropénies :
    • Fièvre d'origine indéterminée: 60% (pas de foyer, pas de germe retrouvé)
    • Fièvre cliniquement documentée: 10% (foyer, pas de germe)
    • Fièvre microbiologiquement documentée: 30% (germe retrouvé: infections bactériennes ++)
      • bactérie Gram positive le plus souvent mais décès surtout lié aux BGN (pyocianique++)
      • 95% d'identification sur hémoculture

 Etiologies à évoquer

Foyer infectieux

Germes classiques

cathéter

staph blanc ou doré / BGN / candida

peau (cellulite)

staph doré / streptocoque / pseudomonas

pneumopathie

klebsielle / pseudomonas / pneumocoque

digestif/stomato

entéroB / strepto / anaérobies / candida / HSV

Prise en charge diagnostique

  • !! Neutropénie = absence de réaction inflammatoire purulente
  • Urgence diagnostique et thérapeutique si PNN< 500/mm3
  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • date de dernière chimiothérapie
      • type de chimiothérapie
      • évolution de la fièvre
      • prise médicamenteuse
      • FdR de BMR/BHR
      • Allergie
    • Recherche de signes de gravité (à savoir)
      • liés au terrain: profondeur et durée de la neutropénie / comorbidités
      • liés à l’étiologie: purpura fulminans / syndrome méningé / souffle cardiaque
      • liés au retentissement: déshydratation / syndrome confusionnel
      • liés à un sepsis: SRIS / sepsis sévère / choc septique (cf item 104)
    • Recherche d’une porte d’entrée (à savoir)
      • Ex. cutané (érythème-folliculite) / pulmonaire (crépitants) / cardio (souffle)
      • Ex. ORL (angine) / ex. stomato (abcès/mucite) / ex. abdo (défense/TR déconseillé)
      • Ex. d’un éventuel KT central (KTC ou PAC): signes inflammatoires
  • Examens complémentaires
    • Bilan systématique devant toute neutropénie fébrile (4) +++
      • Hémocultures quantitatives: en périphérie et sur le KTC en simultané (à savoir)
      • → mesure du délai différentiel de positivité (ILC si > 2h = ablation)
      • BU avec ECBU systématique (!! pas de leucocyturie en général)
      • Radiographie de thorax F + P (!! absence fréquente de foyer: « pas de pus »)
      • Retentissement: NFS-CRP (+/- pro-calcitonine) / iono-créat / BHC / TP-TCA
    • Bilan selon contexte clinique
      • s. respiratoires: BMR / antigénuries (Pc/Lg) / ECBC +/- LBA
      • s. cutanés: prélèvements locaux (au niveau de KTC ++)
      • s. neurologiques: ponction lombaire systématique
      • s. digestifs (diarrhée): coprocultures + recherche de Clostridium difficile
    • En cas de suspicion d’aspergillose invasive
      • TDM thoracique
        • infiltrat alvéolaire nodulaire (en verre dépoli)
        • signe du halo (nodule dense au centre +/- excavé)
      • Ag aspergillaire: pour confirmation et surtout suivi pendant aplasie
      • Hémocultures pour mycologie
      • Fibroscopie: pour prélèvement local (filaments au direct / culture: Sabouraud)
      • !! Complication: hémorragie intra-alvéolaire par érosion vasculaire→ hémoptysie souvent grave

Prise en charge thérapeutique

  • Modalités
    • Evaluation du risque infectieux
      • Patient à faible risque
        • Durée de neutropénie < 7 jours (chimiothérapies ++) et non sévère (> 100/mm3)
        • Pas de comorbidités, pas de point d'appel, tumeur non progressive
        • Score de MASCC > 20
      • Patient à haut risque
        • Durée de neutropénie > 7 jours (induction de chimio, allogreffes,...) et sévère (< 100/mm3)
        • Comorbidités, point d'appel, tumeur progressive
        • Score de MASCC < 20
    • Dans le cadre d’une aplasie fébrile post-chimiothérapie (toxique)
      • Hospitalisation (!! en pratique aux ECN: aplasie fébrile = hospitalisation / à savoir) - Patients à haut risque
        • en médecine ou en REA si signe de gravité / en urgence
        • isolement protecteur (gants / surblouse / chambre seule)
        • !! ablation du KT central en urgence si suspicion (à savoir)
      • Traitement ambulatoire ssi tous les critères sont réunis (fréquent en pratique)  - Patients à faible risque
        • pas de signes de gravité cliniques (frissons / AEG / intolérance digestive)
        • pas de foyer infectieux identifié (PAC ++) / terrain pas fragile
        • aplasie prévue de courte durée (< 7J: chimio de tumeur solide)
        • bonne observance / entourage présent / Cs de contrôle à +48H
        • Fièvre évoluant depuis < 3 jours
    • !! Remarque: en cas de PAC ou KT central présent, points importants (4)
      • Recherche de signes inflammatoires locaux cutanés
      • Hémocultures simultanées en périphérie et sur KTc
      • Toujours discuter l’ablation de la chambre implantable si doute
      • ABT anti-staph: ajout de la vancomycine
  • Antibiothérapie +++
    • systématique et en urgence devant tout patient neutropénique
    • En cas de prise en charge hospitalière (+++)
      • Monothérapie par β-lactamine possible par Augmentin ou Cefotaxime si risque d'infeciton à Pseudomonas faible et durée d'aplasie < 7 jours
      • Monothérapie par β-lactamine à large spectre active sur Pseudomonas aeruginosa notamment si aplasie > 7 jours 
        • ipéracilline-tazobactam (Tazocilline®) ou céfépime
        • Pénème en 2ème intention (attention à l'émergence de souches productrices de carbapénémase)
      • Association possible en fonction des cas 
      • Aminoside type amikacine
        • Si sepsis sévère ou choc septique
        • Colonisation à BGN multirésistant, infection à P. aeruginosa
        • Pneumopathie à l'imagerie
      • Glycopeptide type vancomycine
        • Si sepsis sévère ou choc septique
        • Infection de la peau ou des tissus mous, sur cathéter
        • Colonisation à cocci Gram + résistant (staph méti-R)
        • Pneumopathie à l'imagerie
      • Métronidazole
        • Couverture des anaérobies (foyer bucco-dentaire, cellulite périnéale ou des membres inférieurs, entérocolite)
      • Adaptation secondaire à l’ABG / réévaluation de l'antibiothérapie systématique à 48h
      • Poursuite jusqu'à 48 heures de sortie d'aplasie
    • En cas de fièvre persistante
      • à 48H: REEXAMINER, REPRELEVER le patient. Si hémocultures positives à CG+ et/ou point d’entré cutanée: ajout vancomycine contre staph MétiR si pas mis initialement
      • à 72H ou malgré vancomycine: recherche infection fongique invasive: discuter ajout anti-fongique systémique (amphotéricine B liposomale ou caspofungine)
    • Remarque: en cas de prise en charge ambulatoire (hors ECN)
      • bi-thérapie / probabiliste / PO / active sur pyogènes, entéroB, anaérobies
      • consensus: Augmentin® 1g x3/j + ciprofloxacine (Ciflox®) 500mg x2/J
  • Traitement symptomatique
    • Antalgique-antipyrétique: paracétamol 3g/j PO ou IV si hospitalisation
    • Traitement d’un sepsis sévère: remplissage / vasopresseur (noradrénaline): cf item 104
    • GM-CSF: inutile en curatif mais à discuter en préventif pour la prochaine cure, parfois utilisé en cas de sepsis sévère, de cellulite ou autres complications septiques graves
      • ES : douleurs osseusses / allergies / SMG / SDRA / HIA / vascularite / SMD /LAM
  • Traitement étiologique
    • !! NPO le traitement de la porte d’entrée si foyer retrouvé (à savoir)
  • Mesures associées
    • Bains de bouche: pour prévention de la candidose buccale
    • En cas de prise en charge ambulatoire +++ (à savoir)
      • Ordonnance: NFS à +48h (+/- hémocultures / ECBU / RTx)
      • Education du patient: Cs en urgence si la fièvre s’aggrave
  • Surveillance +++
    • Clinique: Cs de contrôle indispensable à +48H si ambulatoire / constantes
    • Paraclinique: NFS à +48H +/- répétées
  • CAT en cas d’évolution défavorable
    • Reprendre bilan clinique et paraclinique (TDM TAP + Ag aspergillaire)
    • Recherche thrombophlébite septique / foyers profonds / infection myco invasive
    • Ajout vancomycine puis antifongique (amphotéricine B liposomale ou voriconazole) puis antiviral
    • !! Remarque:
      • Fièvre d’aplasie persistante sous ABT + apparition d’une toux sèche
      • → évoquer une aspergillose ou une candidose invasive: antifongique (variconazole) en urgence
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