Item 192 - Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Expliquer l'épidémiologie, les facteurs favorisants et l'évolution des principales pathologies autoimmunes d'organes et systémiques.
  • Interpréter les anomalies biologiques les plus fréquentes observées au cours des pathologies  autoimmunes.
  • Argumenter les principes du traitement et de la surveillance au long cours d'une maladie auto-immune.
Recommandations
Mots-clésÀ savoir
  • Spécifique / non spécifique d’organe
  • AAN = connectivite (non spécifique)
  • PAN: nodules / NP / NV / VHB / PAG
  • PR: purpura / arthralgie / NG / abdo
  • CryoG: T < 37 / Ig / VHC / purpura
  • ANCA: PAM - Wegener - C&S / GNRP
  • Behçet: aphtose bipolaire / uvéite / TP
  • SGS: Sd sec / e.G / anti-SSA / LNH
  • CREST / Ac anti-centromère / HTAP
  • Sclérose diffuse / Ac anti-Scl-70 / FP
  • Myosites: Sd myogène / Ac anti-Jo-1
  • Pemphigus: IE / bulle flasque / N(+)
  • Pemphigoïde: SE / bulle tendue / N(-)
  • PAN: pas de PBR / faire VHB
  • Examen des OGE si PR
  • PBR en urgence si GNRP
  • P° ophtalmo: Behçet / SGS
  • Cancer dans les myosites

 

A. GÉNÉRALITÉS

Classification des pathologies auto-immunes

Maladies auto-immunes spécifiques d’organes

Organe

Pathologie

Anticorps

Traitement

Thyroïde

Maladie de BasedowAc anti-TSH (TRAK)antithyroïdiens de synthèse +/- thyroïdectomie +/- iode 131
Thyroïdite de HashimotoAc anti-TPO et anti-TGhormonothérapie

Pancréas

Diabète de type 1Ac anti-insuline / anti-îlots / anti-GAD / anti-ZnT8insuline

Surrénale

Insuffisance surrénale lenteAc anti-21-hydroxylasehormonothérapie

Intestin

Maladie cœliaqueAc anti-gliadine / anti-endomysium, etc.régime sans gluten
MICIASCA (M. de Crohn) / ANCA (RCH)corticothérapie, acide salicylique, IS, anti-TNF, anti-intégrines, chirurgie

Foie

Hépatites auto-immunesAc anti-LKM1 / anti-LC1 / anti-SLA / anti-actine 
Cirrhose biliaire primitiveAc anti-mitochondries (M2), anti-gp210 

Estomac

Maladie de BiermerAc anti-facteur intrinsèque et anti-cellules pariétales gastriquesvitamine b12
PeauPemphigoïdeAc anti-membrane basale cutanée (anti-PB180, anti-PB230...)corticothérapie topique, rituximab, disulone
PemphigusAc anti-substance intercellulaire (anti-desmogléines 1 et 3...)corticothérapie topique, rituximab, disulone
VitiligoAc anti-mélanocytes 
Dermatite herpétiformeAc anti-transglutaminase et anti-endomysiumrégime sans gluten

Neuro

 
MyasthénieAc anti-R de l’acétylcholineanticholinestérasique +/- thymectomie +/- corticothérapie +/- IS +/- IgIV +/- échange plasmatique
Guillain-BarréAc anti-gangliosides (GM1 GQ1b...)IgIV / échange plasmatique
Syndrome articulairePRanti-CCP, FRAINS, CT, MTX, anti-TNF
ReinTubulonéphrite interstitielleAc anti-membrane basale tubulairecorticothérapie
HématopoïétiqueAnémie hémolytique auto-immuneCoombs directcorticothérapie, rituximab, splénectomie, IS + folates
Neutropénie AIAc anti-leucocytes+/- corticothérapie
Thrombopénie AIAc anti-plaquettescorticothérapie +/- IgIV +/- rituximab +/- disulone +/- splénectomie +/- hydroxychloroquine (si AAN) +/- IS +/- agoniste TPO

Maladies auto-immunes non spécifiques d’organes (= systémiques)

  • Vascularites (classification de Chapel-Hill)
    • des gros vaisseaux: Horton (cf item 119) / M. de Takayasu
    • des moyens vaisseaux: PAN / M. de Kawasaki (cf item 94)
    • des petits vaisseaux:
      • Primitives: ANCA / purpura rhumatoïde / cryoglobulinémie
      • Secondaires: infections / iatrogène / paranéoplasique
  • Connectivites (ex- « collagénoses ») (attention: dit hors programme)
    • Polyarthrite rhumatoïde (cf item 192)
    • Lupus systémique (cf item 190)
    • Maladie de Gougerot-Sjögren
    • Sclérodermie systémique
    • Syndrome des antisynthétases et dermatomyosite
    • Connectivite mixte = syndrome de Sharp
  • Syndrome des anti-phospholipides (cf item 190)

Maladies auto-immunes associées

  • Les maladies auto-immunes peuvent s'associer.
  • Terrain génétique ?
  • Associations entre : lupus systémique, syndrome des antiphospholipides, Gougerot-Sjögren, thyroïdite, etc.
  • Spécifique ou non spécifique d'organe
  • Connaître : syndrome APECED = polyendocrinopathie de type 1
    • Monogénique : mutation du gène AIRE (autosomique récessif)
    • Association :
      • Polyendrocrinopathie auto-immune (diabète de type 1, insuffisance surrénale, hypogonadisme périphérique)
      • Candidose cutanée chronique
      • Dystrophie ectodermique

Facteurs favorisants

  • Génétiques : concordance jumeaux monozygotes = 30%, gènes de susceptibilité (HLA, complément, FOXP3)
  • Environnementaux : gradient Nord/Sud, exposition (silice, UV)
  • Hormonaux

Évolution

  • Imprévisible
  • Alternance poussée/rémission

Biologie et traitement

AAN

  • Généralités
    • Les AAN sont des Ac non-spécifiques d’organes, ciblant des Ag nucléaires.
    • Recherche par immunofluroescence indirecte sur cellules humaines Hep-2
    • !! Ils sont retrouvés dans la plupart des connectivites mais aucun n’est spécifique.
  • Classification

Solubilité

Aspect en IF

Nature de l’Ac

Pathologies

AAN non solubles

en périphérie

anti-DNA natifLES

homogène

anti-histonesLES 

AAN solubles = anti-ENA = anti-ECT

moucheté

anti-SmLES +++
anti-SSASGS / LES
anti-SSBSGS / LES
anti-U1RNPconnectivites mixtes
anti-Jo-1Sd des antisynthétases
anti-Mi-1/Mi-2dermatomyosite

nucléolaire

anti-Scl-70sclérodermie diffuse
anti-centromèressclérodermie systémique cutanée limitée

 

Anti-DNA natif

  • Spécifique du lupus systémique
  • 3 méthodes de dépistage :
    • Test de Farr (technique radio-immunologique)
    • Immunofluorescence indirecte
    • Méthode immuno-enzymatique ELISA

AAN solubles = anti-ENA : anti-SSA, anti-SSB, anti-Sm, anti-U1RNP, anti-Jo1, anti-Scl-70

MaladieType d'anti-ENA
Lupus systémiqueAnti-Sm (20-30%) Anti-RNP (30-40%) Anti-SSA (25-35%) Anti-SSB (10%)
SclérodermieAnti-Scl-70 (25 à 50% des formes cutanées diffuses) Anti-centromères (80% des formes cutanées limitées) Anti-ARN polymérase de type III (10% des formes cutanées diffuses, crise rénale)
Gougerot-SjögrenAnti-SSA et Anti-SSB (40 à 60%)
MyositeAnti-Jo-1 Anti-PL-7, Anti-PL-12 Anti-EJ, Anti-OJ Anti-PM-Scl Anti-Mi-2, Anti-Ku (60 à 80%)
Connectivite mixteAnti-RNP (100%)

 

Antiphospholipides

  • Anticoagulant circulant lupique (Ac anti-prothrombinase)
  • Ac anti-cardiolipine
  • Ac anti-β2-GP1

Facteur rhumatoïde

  • Ac dirigé contre le fragment Fc des IgG humaines ou animales
  • Certaines cryoglobulines ont une activité facteur rhumatoïde.
  • Mise en évidence :
    • Test au latex
    • Test de Waaler-Rose
  • Fréquent dans d'autres maladies auto-immunes que la polyarthrite rhumatoïde

Anti-CCP 

  • Présent tôt dans la polyarthrite rhumatoïde
  • Sensibilité 70% / Spécificité 95%
  • Mise en évidence : test ELISA, présent tôt dans la PR

ANCA = Ac anti-cytoplasme des PNN

  • pANCA anti-MPO
  • cANCA anti-PR3

Anticorps dont le titre est corrélé à l'activité

  • Ac anti-TRAK (anti-R de la TSH)
  • Ac anti-R de l'acétylcholine
  • Ac anti-transglutaminase et anti-endomysium
  • Méthode : test de Farr

Autres anomalies biologiques

  • Hémogramme
    • Anémie :
      • hémolytique, inflammatoire, par carence martiale
      • insuffisance rénale chronique, microangiopathie thrombotique
      • carence en B12, érythroblastopénie
      • iatrogène
    • Leucopénie
    • Thrombopénie
  • Hémostase
    • Allongement du TCA = anticoagulant circulant ?
  • Défaut du complément
  • EPP : hypergammaglobulinémie
  • Syndrome inflammatoire (sauf lupus)
  • Autres : élévation CPK, anomalie du BH, insuffisance rénale chronique

Principes du traitement

  • Traitement agressif si atteinte d'un organe noble : phase d'attaque et consolidation
  • Traitement préventif des rechutes : fréquent
  • Traitement symptomatique : en cas de défaut d'organe = suppléance
  • Principales molécules
    • Hydroxychloroquine (Plaquenil®)
    • Corticoïdes
    • Immuno-suppresseurs : cyclophosphamide (Endoxan®), mycophénolate mofétil (Cellcept®), léflunomide (Arava®), méthotrexate, ciclosporine
    • Biothérapie : anti-TNF, Ig CTLA-4 (abatacept), anti-R de l'IL-1 (anakinra), anti-R de l'IL-6 (tocilizumab), anti-CD20 (rituximab)...
  • Autres mesures : éducation thérapeutique, vaccination et prévention des maladies infectieuses, contraception
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