Item 192 - Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement.

• Epidémiologie
• 3ème cause de morbidité
• P = 5-7% au sein de la population générale mais P < 1/2000 pour chaque MAI = maladie rare
• Plus fréquente chez les femmes (80%)
• Age de début : 40-50ans

• Vascularites (classification de Chapel-Hill)
• des gros vaisseaux: Horton (cf item) / M. de Takayasu
• des moyens vaisseaux: PAN / M. de Kawasaki (cf item)
• des petits vaisseaux:
• Primitives: ANCA / purpura rhumatoïde / cryoglobulinémie
• Secondaires: infections / iatrogène / paranéoplasique
• Connectivites (ex- « collagénoses ») (attention: dit hors programme)
• Polyarthrite rhumatoïde (cf item)
• Lupus systémique (cf item)
• P = rare 4/10000
• F/H = 9/1
• Début : 20-30ans
• Clinique : fièvre / raideur / douleurs articulaires / alopécie / hématurie / dl thoracique / dyspnée / toux / analyse du SU / protéinurie / IR
• Maladie de Gougerot-Sjögren
• Rare 10-15/100.000
• P = 9/1
• Début : 40-50ans
• Clinique : raideur / douleurs articulaire, toux
• Sclérodermie systémique
• Rare
• P = 15-25/100.000
• Début : 40ans
• Clinique : anomalie de couleur des extrémités / raideur / douleurs articulaires / limitation ouverture de bouche / dyspnée / toux
• Myopathies inflammatoires dont le syndrome des antisynthétases et dermatomyosite
• Clinique : tb de la déglutition, FR, faiblesse musculaire, myalgies, dyspnée, toux
• Connectivite mixte = syndrome de Sharp
• A part
• Syndrome des anti-phospholipides (cf item)
• P = rare
• F/H = 4/1
• Début : 20-50ans
• Clinique : grosse jambe rouge aigue, dyspnée, allongement du TCA
• Polychondrite chronique atrophiante

AAN

• Généralités
• Définition : Ac non-spécifiques d’organes ciblant des Ag nucléaires
• En pratique : le biologiste réalise
• Dépistage : immunofluorescence indirecte (IFI) sur cellules humaines Hep-2
• puis dilution : dilution la plus forte pour laquelle l'IFI reste + détermine le titre des AAN
• AAN "positif" = titre > 1/160
• Puis détermine l'aspect de la fluorescence
• Plus fréquent : homogène et mouchetée
• AAN peuvent correspondre à des cibles nucléaires variées et identifiés dans un second temps
• !! Ils sont retrouvés dans la plupart des connectivites mais aucun n’est spécifique
• Prévalence
• 10% des personnes saines (sujet âgé)
• HAI : 80-100%
• PR : 10-20%
• Nombreuses MAI spécifiques d'organes

• Classification

Antiphospholipides

• SAPL défini par association d'un évènement clinique ET anomalie biologique persistant à au moins 12semaines d'intervalle
• Famille hétérogène d'auto-ac dirigés contre les phospholipides des membranes
• Anticoagulant circulant lupique (Ac anti-prothrombinase)
• Ac anti-cardiolipine
• Ac anti-β2-GP1
• Fréquent au cours du lupus systémique (30-80%)

Facteur rhumatoïde

• Définition : immunoglobuline, le plus souvent type IgM, ayant une activité ac dirigée contre le fragment Fc des IgG humaines ou animales
• Certaines cryoglobulines ont une activité facteur rhumatoïde
• Mise en évidence :
• Test au latex
• Test de Waaler-Rose
• Le plus sensible : ELISA
• Fréquent dans d'autres maladies auto-immunes que la polyarthrite rhumatoïde
• PR : 80% des cas mais 30% seulement au début de la maladie
• Sjögren : 60%
• Sujets sains > 65ans (6-10%)
• Autres : hépatopathies, hémopthies, maladies infectieuses

Anti-CCP / ACPA

• Présent tôt dans la polyarthrite rhumatoïde (50-60%), parfois avant les signes cliniques
• Positifs dans 30% des PR négatives pour le FR
• Prédicitfs de la survenue de lésions érosives
• Sensibilité 70% / Spécificité 95%
• Mise en évidence : test ELISA, présent tôt dans la PR
• Pas d'intérêt pour le suivi

ANCA = Ac anti-cytoplasme des PNN

• Utiles au diagnostic et suivi des vascularites des petits vaisseaux
• pANCA anti-MPO : polyangéite microscopique et granulomatose éosinophilique avec polyangéite
• cANCA anti-PR3 : granulomatose avec polyangéite
• x-ANCA : RCH / crohn / CSP
• Peu sensible +++

Anticorps dont le titre est corrélé à l'activité

• Ac anti-TRAK (anti-R de la TSH)
• Titre élevé dans 90% dans Basedow, spécifique (rare dans les autres thyroïdites, exceptionnel chez les sujets sains
• Ac anti-R de l'acétylcholine
• Ac anti-transglutaminase et anti-endomysium
• Méthode : test de Farr

Autres

• Ac anti-TPO : constants dans Hashimoto (titre élevés) et très fréquents dans Basedow (75%)
• Ac anti-TG : moins sensible et exceptionnellement isolé
• Non spécifique

• Hémostase

• Anticoagulant circulant : allongement du TCA non corrigé par l'adjonction de plasma témoin
• CIVD
• Rare : autoAc dirigé contre un facteur de coagulation
• Défaut du complément
• consommation / déficit congénital / augmentation aspecifique dans le sd inflammatoire

• Syndrome inflammatoire (sauf lupus)
• Généralement dans les MAI systémique mais pas systématique

• Autres
• élévation CPK (myolyse)
• anomalie du BH
• insuffisance rénale chronique

• Traitement des poussées
• Traitement symptomatique : antalgique / anti-inflammatoire
• Molécules : corticothérapie / IS
• Chaque MAI avec indications particulière
• Corticothérapie
• Effets
• Anti-inflammatoires puissants : diminution de la synthèse de PG et leucotriène
• Immunosuppresseurs à forte dose en inhibant la synthèse de nombreuses protéines et facteurs de transcription
• RHD à metter en place +++

• Traitement local
• Infiltration intra-articulaire de dérivés cortisoniques

• Autres mesures
• éducation thérapeutique
• Autres : kiné, podologie, ergothérpie, orthophonie, diet etc...
• vaccination et prévention des maladies infectieuses (vaccination grippale et pneumococcique + MAJ vaccins), contraception
• Vaccins vivants CI dès que CTC > 10mg/j prednisolone