Item 192 - Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement.

Maladies auto-immunes spécifiques d’organes

Maladies auto-immunes non spécifiques d’organes (= systémiques)

• Vascularites (classification de Chapel-Hill)
• des gros vaisseaux: Horton (cf item 119) / M. de Takayasu
• des moyens vaisseaux: PAN / M. de Kawasaki (cf item 94)
• des petits vaisseaux:
• Primitives: ANCA / purpura rhumatoïde / cryoglobulinémie
• Secondaires: infections / iatrogène / paranéoplasique
• Connectivites (ex- « collagénoses ») (attention: dit hors programme)
• Polyarthrite rhumatoïde (cf item 192)
• Lupus systémique (cf item 190)
• Maladie de Gougerot-Sjögren
• Sclérodermie systémique
• Syndrome des antisynthétases et dermatomyosite
• Connectivite mixte = syndrome de Sharp
• Syndrome des anti-phospholipides (cf item 190)

Maladies auto-immunes associées

• Les maladies auto-immunes peuvent s'associer.
• Terrain génétique ?
• Associations entre : lupus systémique, syndrome des antiphospholipides, Gougerot-Sjögren, thyroïdite, etc.
• Spécifique ou non spécifique d'organe
• Connaître : syndrome APECED = polyendocrinopathie de type 1
• Monogénique : mutation du gène AIRE (autosomique récessif)
• Association :
• Polyendrocrinopathie auto-immune (diabète de type 1, insuffisance surrénale, hypogonadisme périphérique)
• Candidose cutanée chronique
• Dystrophie ectodermique

Facteurs favorisants

• Génétiques : concordance jumeaux monozygotes = 30%, gènes de susceptibilité (HLA, complément, FOXP3)
• Environnementaux : gradient Nord/Sud, exposition (silice, UV)
• Hormonaux

Évolution

• Imprévisible
• Alternance poussée/rémission

AAN

• Généralités
• Les AAN sont des Ac non-spécifiques d’organes, ciblant des Ag nucléaires.
• Recherche par immunofluroescence indirecte sur cellules humaines Hep-2
• !! Ils sont retrouvés dans la plupart des connectivites mais aucun n’est spécifique.

• Classification

Anti-DNA natif

• Spécifique du lupus systémique
• 3 méthodes de dépistage :
• Test de Farr (technique radio-immunologique)
• Immunofluorescence indirecte
• Méthode immuno-enzymatique ELISA

AAN solubles = anti-ENA : anti-SSA, anti-SSB, anti-Sm, anti-U1RNP, anti-Jo1, anti-Scl-70

Antiphospholipides

• Anticoagulant circulant lupique (Ac anti-prothrombinase)
• Ac anti-cardiolipine
• Ac anti-β2-GP1

Facteur rhumatoïde

• Ac dirigé contre le fragment Fc des IgG humaines ou animales
• Certaines cryoglobulines ont une activité facteur rhumatoïde.
• Mise en évidence :
• Test au latex
• Test de Waaler-Rose
• Fréquent dans d'autres maladies auto-immunes que la polyarthrite rhumatoïde

Anti-CCP 

• Présent tôt dans la polyarthrite rhumatoïde
• Sensibilité 70% / Spécificité 95%
• Mise en évidence : test ELISA, présent tôt dans la PR

ANCA = Ac anti-cytoplasme des PNN

• pANCA anti-MPO
• cANCA anti-PR3

Anticorps dont le titre est corrélé à l'activité

• Ac anti-TRAK (anti-R de la TSH)
• Ac anti-R de l'acétylcholine
• Ac anti-transglutaminase et anti-endomysium
• Méthode : test de Farr

Autres anomalies biologiques

• Hémogramme
• Anémie :
• hémolytique, inflammatoire, par carence martiale
• insuffisance rénale chronique, microangiopathie thrombotique
• carence en B12, érythroblastopénie
• iatrogène
• Leucopénie
• Thrombopénie
• Hémostase
• Allongement du TCA = anticoagulant circulant ?
• Défaut du complément
• EPP : hypergammaglobulinémie
• Syndrome inflammatoire (sauf lupus)
• Autres : élévation CPK, anomalie du BH, insuffisance rénale chronique

Principes du traitement

• Traitement agressif si atteinte d'un organe noble : phase d'attaque et consolidation
• Traitement préventif des rechutes : fréquent
• Traitement symptomatique : en cas de défaut d'organe = suppléance
• Principales molécules
• Hydroxychloroquine (Plaquenil®)
• Corticoïdes
• Immuno-suppresseurs : cyclophosphamide (Endoxan®), mycophénolate mofétil (Cellcept®), léflunomide (Arava®), méthotrexate, ciclosporine
• Biothérapie : anti-TNF, Ig CTLA-4 (abatacept), anti-R de l'IL-1 (anakinra), anti-R de l'IL-6 (tocilizumab), anti-CD20 (rituximab)...
• Autres mesures : éducation thérapeutique, vaccination et prévention des maladies infectieuses, contraception