Item 200 - Toux chez l'enfant et chez l'adulte (avec le traitement).

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Devant une toux aiguë ou chronique chez l'enfant ou chez l'adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
  • Collège de pneumologie - 7ème édition (2021)
  • Collège de pédiatrie - 8ème édition (2021)
Mots-clésÀ savoir
  • Toux chronique si ≥ 8S (adulte)
  • Fréquent: ORL / RGO / asthme
  • Vaccins / tabac / mdts / atopie / prof.
  • SdG: hémoptysie / fièvre / dyspnée
  • Étio: pyrosis / ORL / crépitants / Gg
  • Toux chronique = RTx en 1ère int.
  • Si tabac/mdts: éviction et sevrage
  • RTx N: cancer-BPCO / RGO-rhinite
  • Toux productive = kiné respiratoire
  • Toux chronique = traitement étiologique +++
  • Toux chronique: cancer JPDC
  • Prise médicamenteuse (IEC)
  • Examen ORL: otoscopie / post
  • Toux aiguë isolée: AUCUN ex.
  • Contre-indications anti-tussifs

Généralités

Définitions

  • Toux = expulsion brusque et sonore de l'air contenu dans les poumons 
    • Réflexe ++ protection des voies aériennes :
      • Extériorise les sécrétions bronchiques, trachéales et laryngées 
      • En réponse à toute irritation des voies aériennes 
    • NPC avec le hemmage = raclement de gorge 
  • Durée :
    • Toux aiguë : durée < 3S
      • !! La majorité des toux aiguës sont post-infectieuses (pas d'investigations +++)
    • Toux subaiguë : durée entre 3 et 8S
    • Toux chronique : durée > 8S
  • Toux sèche ≠ toux productive: productive si accompagnée d’expectorations

Physiopathologie = arc réflexe de la toux

  • 2 types de neurorécepteurs sensoriels à toux dans VAS et VAI
    • Nocicepteurs (chémoR) détectant les irritants chimiques
      • R aux fibres C NON myélinisées conduisant lentement l'influx nerveux
      • Au niveau du larynx, trachée, bronches, parois alvéolaires
    • Récepteurs d'irritation (mécanoR) détectant les stimuli mécaniques 
      • Sous-type : R d'adaptation rapide (RARs) au niveau du larynx, trachée, bronches proximales → fibres myélinisées Aδ à conduction rapide
  • Voies afférentes des R :
    • Nerf vague → noyau solitaire dans le TC → neurones des centres respiratoires 
  • Voies efferentes 
    • Neurones des centres respiratoires → muscles respiratoires / larynx / bronches 
  • Commande volontaire possible par le cortex cérébral 

TOUJOURS y penser :

  • Toute apparition ou modification de toux chez le fumeur : CANCER JPDC
  • Toux chronique productive + bronchorrée purulente : bronchiectasies +++

Toux aiguë

Diagnostic

  • Interrogatoire 
    • Décrire les caractéristiques de la toux ++
      • Durée (cf. supra) 
      • Apparition brutale ou progressive 
      • Horaire : matin (BPCO) ; nuit (RGO ou asthme) ; diurne (toux par excès de sensibilité ou psychogène → toux chronique)
      • Sèche ou productive : 
        • Toux sèche : asthme / fibrose 
        • Toux productive : BPCO / DDB
      • Facteurs déclenchant ++ 
        • Changements de position: pleurésie / PTx
        • En décubitus: RGO / sinusite / ICG
        • Repas: troubles déglutition / fistule œso-trachéale
        • Rire / odeur / spray / etc
      • Rechercher des signes associés 
        • Fièvre (pneumonie) / hémoptysie (cancer-EP-DDB)
        • Pyrosis (RGO = toux chronique) / AEG (cancer ou BK = toux chronique)
        • Dysphonie (cancer = toux chronique)
        • Rhinorrhée postérieur (rhinosinusite)
      • Traitement entrepris pour la toux et leur efficacité sur celle-ci
    • Terrain: atcd (asthme / RGO / BK) / atopie / vaccins (BCG-Coq) / profession
    • Prises: médicaments (IEC / IFNα / BB- / ARA2) / tabagisme / alcool
  • Examen clinique
    • Prise des constantes: FR-SpO2 / FC-PA / température
    • Examen ORL +++ : rhinite / sinusite / otite / écoulement postérieur
    • Examen respiratoire: crépitants ou sibilants / syndrome pleural ou PTx
    • Examen général: ex. des aires ganglionnaires / signes d’appel (métastases)
  • Examins complémentaires
    • Devant une toux aiguë sans signes associés
      • AUCUN examen paraclinique: étiologie ORL bénigne +++ (à savoir)
    • Radiographie du thorax : si examen clinique pulmonaire anormal 
    • Autres examens complémentaires : selon la clinique 

Etiologies 

  • Infections respiratoires hautes 
    • Origine virale ++
    • !! Cause largement majoritaire 
  • Infections respiratoires basses
    • Pneumonie 
    • Bronchite aiguë
    • Coqueluche 
  • Corps étranger (Pédiatrie ++ → cf. infra)
  • Asthme 
  • BPCO
  • Rhino-sinusite aiguë
  • RGO 
  • Rarement : ICG / EP / Pneumothorax et pleurésies 

Traitement d’une toux aiguë

  • PAS d'antibiothérépie SAUF si infection bactérienne avérée 
  • Anti-tussifs :
    • Rapport bénéfice/risque faible :
    • preuves faibles de leur efficacité et ES ++
    • → Ne PAS prescrire !!
    • 2 catégories :
      • Anti-tussifs d'action centrale :
        • Opiacés narcotiques : codéine / pholcodine 
        • Opiacés NON narcotiques : dextrométorphane / noscapine 
        • Anti-histaminiques : aliménazine / prométazine 
        • NON opiacé, NON antihistaminiques : oxéladine, pentoxyverine, clobutinol
      • Anti-tussifs d'action périphérique :
        • Cholrhydrate d'amyléine 
        • Aconitine 
        • Benzoate de Na+
  • Patient fumeur : arrêt tabac ++ 
  • Suivi : 4-6S pour s'assurer de la disparition de la toux 
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