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Item 201 - Transplantation d'organes : Aspects épidémiologiques et immunologiques ; principes de traitement et surveillance ; complications et pronostic ; aspects éthiques et légaux.
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Résumé
Objectifs CNCI | |
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Mots-clés | À savoir |
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A. ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES ET IMMUNOLOGIQUES
Aspects épidémiologiques
De façon générale
- Pénurie d'organes
- 1 patient sur 3 sera transplanté dans l'année
- Augmentation de patients sur liste active des greffes = augmentation du nombre de décès sur liste d'attente
- Taux global de prélèvement : 28,5%
- Moyenne d'âge des donneurs en état de mort encéphalique augmente : 58,3%
- Taux d'opposition 33%
- Nombre de greffe stable depuis 2015
- Morbidité très variable en fonction de l'organe transplanté
- 13% des transplantations rénales via donneurs vivant (seulement)
- Définitions
- Ischémie chaude : absence de vascularisation du transplant apprès qu'il soit rincé et refroidi par une soluton de préservattion
- Ischémie froide : absence de vascularisation du transplant après qu'il soit rincé et refroidi par une solution de préservation et avant qu'il soit reperfusé par le sang du receveur
- Transplantation orthotopique : implantation en lieu et place de l'organe défaillant
- Transplantation hétérotopique : autre site anatomique
En fonction des organes (données de l'Agence de biomédecine pour 2020)
- Cornée : 10 000 greffes/an
- Rein : 2595 greffes/an (dont 12% donneur vivant) pour 8500-9000 inscrits (et 30 000 patients en dialyse)
- Foie : 1128 greffes/an pour 2500 inscrits
- Cœur : 370 greffes/an pour 800-1000 inscrits
- Coeur-poumon : 8greffes/an
- Poumons : 283 greffes/an pour 500
- Pancréas : 100 greffes/an (bloc rein-pancréas 9 cas/10)
- Intestin : 3greffes/an
- Total : 4421 (- cornée)
Epidémiologie
- Taux d'opposition : stable autour de 33%
- Moyenne d'âge : augmente
- Age moyen des donneurs en mort encéphalique de 58ans (vs 42ans auparavant)
- Donneurs > 65ans : 30%
Aspects immunologiques
Règles de compatibilité
- Groupe ABO :
- Identité donneur-receveur nécessaire (à savoir)
- !! remarque : désormais on peut greffer en ABO incompatible si on prépare le patient avant via des immuno-supresseurs
- Rhésus : non pris en compte
- HLA : pris en compte uniquement pour les greffes rénales
- !! remarque : incompatibilité HLA ne contre-indique JAMAIS la transplantation (≠ ABO)
- Cross-Match : toujours réalisé, pour éliminer le rejet hyperaigu
- on utilise du sang (donneur vivant) ou des ganglions (donneur décédé) avec le sérum du receveur + du complément de lapin
- Si lyse cellulaire > 20% : CM + = CI de la greffe
- Compatibilité tissulaire s'évalue par :
- Typage HLA du receveur et du donneur
- Recherche d'ac anti-HLA chez le receveur
- Développés après une grossesse / transfusion / tranplantation antérieure
- Définit le caractère immunisé du patient
- Recherche d'antiHLA tous les 3mois en attente de greffe
Mécanismes immunologiques du rejet (ABO + HLA)
CMH classe I | CMH classe II |
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- Rejet hyperaigu (minute) +/- retardé (max 15J) = incompatibilité ABO (+++) ou HLA
- Ac cytotoxiques (anti-A ou B (ABO) ou anti-HLA) non détéctés avant transplantation (exceptionnel depuis le CM)
- Clinique : rein violacé sur la table opératoire (directement)
- Si retardé : anurie
- Doppler : Ø perfusion rénale
- Histo : lésions vasculaires intenses + thrombus
- Rejet aigu < 6 mois = allo-immunisation directe
- Cellulaire : LT du receveur (pas d’Ac en jeu) dirigés contre le donneur
- Inflammation : interstitielle + tubulite
- TTT = CTC forte dose (IV puis PO), pronostic bon
- Humoral : Ac du receveur contre donneur (Ac anti HLA +++)
- Inflammation : capillaire péritubulaires et glomérulaires
- TTT = CTC + rituximab + échanges plasmatiques +/- Ig IV, pronostic mauvais
- Rejet chronique = allo-immunisation indirecte
- IR progressive + HTA + protéinurie
- Mécanisme complexe…
- Composante humorale (surtout Ac anti HLA) + lésions chroniques des Mb basales glomérulaires (doubles contours) et des parois vasculaires, pronostic mauvais
- Pas bien prévenu pour le moment… d’où évolution à long terme médiocre
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Arbres et Tableaux
Transplantation rénale, donneurs et receveurs : arbre récapitulatif
Màj: 16/03/2016
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