Item 201 - Transplantation d'organes : Aspects épidémiologiques et immunologiques ; principes de traitement et surveillance ; complications et pronostic ; aspects éthiques et légaux.

Signaler

Résumé

Objectifs CNCI
  • Expliquer les aspects épidémiologiques et les résultats des transplantations d'organes et l'organisation administrative.
  • Argumenter les aspects médico-légaux et éthiques liés aux transplantations d'organes.
  • L'exemple de la transplantation rénale : expliquer les principes de choix dans la sélection du couple donneur-receveur et les modalités de don d'organe.
  • Argumenter les principes thérapeutiques, et les modalités de surveillance d'un sujet transplanté rénal.
Recommandations
Mots-clésÀ savoir
  • Rein > foie > cœur > poumon 
  • Rein : IRC stade 5 ou dès DFG < 30
  • Foie : cirrhose C ou CHC > 5 cm ou 3
  • Cœur : ICC dyspnée NYHA III ou IV
  • Traitement IS : induction / entretien / À VIE
  • Rejet : suraigu / aigu / chronique (6M)
  • CV / infectieuses / tumorales / iatro.
  • Agence biomédecine / comité experts
  • Vivant : parenté ou ≥ 2 ans VC / TGI
  • Décédé : mort encéphalique + accord
  • Principe du consentement présumé
  • Bilan pré-transplantation (4)
  • Consentement libre et éclairé
  • Définition mort encéphalique

A. ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES ET IMMUNOLOGIQUES

Aspects épidémiologiques

De façon générale

  • Pénurie d'organes
    • 1 patient sur 3 sera transplanté dans l'année
    • Augmentation de patients sur liste active des greffes = augmentation du nombre de décès sur liste d'attente
    • Taux global de prélèvement : 28,5%
    • Moyenne d'âge des donneurs en état de mort encéphalique augmente : 58,3%
    • Taux d'opposition 33%
    • Nombre de greffe stable depuis 2015
  • Morbidité très variable en fonction de l'organe transplanté
  • 13% des transplantations rénales via donneurs vivant (seulement)
  • Définitions
    • Ischémie chaude : absence de vascularisation du transplant apprès qu'il soit rincé et refroidi par une soluton de préservattion
    • Ischémie froide : absence de vascularisation du transplant après qu'il soit rincé et refroidi par une solution de préservation et avant qu'il soit reperfusé par le sang du receveur
    • Transplantation orthotopique : implantation en lieu et place de l'organe défaillant
    • Transplantation hétérotopique : autre site anatomique

En fonction des organes (données de l'Agence de biomédecine pour 2020)

  • Cornée : 10 000 greffes/an
  • Rein : 2595 greffes/an (dont 12% donneur vivant) pour 8500-9000 inscrits (et 30 000 patients en dialyse)
  • Foie : 1128 greffes/an pour 2500 inscrits
  • Cœur : 370 greffes/an pour 800-1000 inscrits
  • Coeur-poumon : 8greffes/an
  • Poumons : 283 greffes/an pour 500
  • Pancréas : 100 greffes/an (bloc rein-pancréas 9 cas/10)
  • Intestin : 3greffes/an
  • Total : 4421 (- cornée)

Epidémiologie

  • Taux d'opposition : stable autour de 33%
  • Moyenne d'âge : augmente
    • Age moyen des donneurs en mort encéphalique de 58ans (vs 42ans auparavant)
    • Donneurs > 65ans : 30%

Aspects immunologiques

Règles de compatibilité

  • Groupe ABO : 
      • Identité donneur-receveur nécessaire (à savoir)
      • !! remarque : désormais on peut greffer en ABO incompatible si on prépare le patient avant via des immuno-supresseurs
  • Rhésus : non pris en compte
  • HLA : pris en compte uniquement pour les greffes rénales
    • !! remarque : incompatibilité HLA ne contre-indique JAMAIS la transplantation (≠ ABO)
  • Cross-Match : toujours réalisé, pour éliminer le rejet hyperaigu
    • on utilise du sang (donneur vivant) ou des ganglions (donneur décédé) avec le sérum du receveur + du complément de lapin 
    • Si lyse cellulaire > 20% : CM + = CI de la greffe
  • Compatibilité tissulaire s'évalue par :
    • Typage HLA du receveur et du donneur
    • Recherche d'ac anti-HLA chez le receveur
      • Développés après une grossesse / transfusion / tranplantation antérieure
      • Définit le caractère immunisé du patient
      • Recherche d'antiHLA tous les 3mois en attente de greffe

Mécanismes immunologiques du rejet (ABO + HLA)

  • Rappels sur le système HLA = antigènes des leucocytes humains / protéines du CMH (complexe majeur d'histocompatibilité) chez l'humainProtocole spécifique de désensibilisation pour une greffe ABO-incompatible : réduire le titrer et/ou neutraliser l'effet cytotoxique d'allo-anticorps. Sans protocole de désensibilisation = rejet hyperaigu avec nécrose immédiate de l'arbre vasculaire du greffon Identification des ac anti-HLA en amont de la transplantation avec la technique Luminex single antigen
  • CMH classe I

    CMH classe II

    • sur toutes les cellules
    • présente les Ag intra-cellulaires (dont viraux)
    • active les LT CD8
    • HLA A et B
    • sur les cellules présentatrices d'Ag (cellules dendritiques / macrophages)
    • présente les Ag extra-cellulaires (dont bactériens)
    • active les LT CD4 puis LB
    • HLA DR et DQ
    • Rejet hyperaigu (minute) +/- retardé (max 15J) = incompatibilité ABO (+++) ou HLA
      • Ac cytotoxiques (anti-A ou B (ABO) ou anti-HLA) non détéctés avant transplantation (exceptionnel depuis le CM)
      • Clinique : rein violacé sur la table opératoire (directement)
      • Si retardé : anurie
      • Doppler : Ø perfusion rénale
      • Histo : lésions vasculaires intenses + thrombus
    • Rejet aigu < 6 mois = allo-immunisation directe
      • Cellulaire : LT du receveur (pas d’Ac en jeu) dirigés contre le donneur
        • Inflammation : interstitielle + tubulite
        • TTT = CTC forte dose (IV puis PO), pronostic bon
      • Humoral : Ac du receveur contre donneur (Ac anti HLA +++)
        • Inflammation : capillaire péritubulaires et glomérulaires
        • TTT = CTC + rituximab + échanges plasmatiques +/- Ig IV, pronostic mauvais
    • Rejet chronique = allo-immunisation indirecte
      • IR progressive + HTA + protéinurie
        • Mécanisme complexe…
        • Composante humorale (surtout Ac anti HLA) + lésions chroniques des Mb basales glomérulaires (doubles contours) et des parois vasculaires, pronostic mauvais
        • Pas bien prévenu pour le moment… d’où évolution à long terme médiocre
    S'abonner pour voir le reste
    Créer un compte pour acceder gratuitement à cette fiche

    Contenus liés