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Item 206 - Épanchement pleural.

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Résumé

Objectifs CNCI
Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Recommandations
Polycopié national: Collège de Pneumologie 2019 Collège de Médecine intensive et réanimation 2018
Mots-clés	A savoir
Exsudat: infectieux / tumoral / autres Transsudat: ICG / SN / IHC / autres D.basiT / dyspnée / toux / frottement Trépied pleurétique: matité ↓MV ↓VV RTx: opacité déclive / de Damoiseau Ponction: macro cyto bioχ bactério Exsudat: protides > 35g/L ou LDH > 200 UI/L Purulente: VIH / fibro / ORL-stomato Transsudat: abstention +/- ponctions Exsudat: drainage +/- symphyse si T Purulent: urgence / ponctions-lavages évacuatrices + ABT: augmentin IV puis PO 4 à 6S Surveillance: radio thorax quotidienne	Arrêt tabac / alcool / P° DT Evoquer/chercher un cancer Exsudat / transsudat (Light) Pleurésie fébrile = ponction Réactionnelle = liquide stérile Purulente: VIH / pas de drain Kinésithérapie pleurale

Généralités

Définition

Epanchement pleural = pleurésie = liquide dans la cavité pleurale
Toujours parthologique

Anatomie :

Enveloppe virtuelle avec deux feuillets : viscéraux et médiastinaux
5 culs de sac pleuraux : récessus costo-médiastinal ventral / costo-médiastinal dorsal / costo-diaphragmatique / supérieur / médiastino-diaphragmatique

Selon la nature de l’épanchement on distingue

Exsudat: épanchement = liquide clair / de type inflammatoire / riche en protides
Transsudat: épanchement = liquide clair / de type mécanique / pauvre en protides
Cas particuliers

Hémothorax: épanchement = sang / signe une étiologie traumatique

Chylothorax: épanchement = lymphe / par obstacle sur canal thoracique (rare)

Physiopathologie = 2 mécanismes possibles

Agression directe de la plèvre (infection, trauma, tumeur) → pleurésie exsudative
Déséquilibre entre P hydrostatique (↑) et P oncotique (↓) → pleurésie transsudative

Cas particulier des pleurésies purulentes

Mécanisme: diffusion locale

sur foyer sus-diaphragmatique: pneumonie
sur foyer sous-diaphragmatique: abcès sous-phrénique ++

Germes

Bactéries anaérobies = pneumopathies d’inhalation (30%)
Pneumocoque (10%) et staphylocoque aureus (5%)
BGN: Klebsiella pneumoniae / pyocyanique / E. Coli (10%)

Facteurs étiologiques

Mauvaise hygiène bucco-dentaire +++
Troubles de la déglutition (pneumopathie d’inhalation)
Cancer bronchique / corps étranger (obstruction bronchique)
Immunodépression: cirrhose / diabète / VIH / hémopathie
Médicaments: AINS ++ / IS et corticoïdes

Etiologies

Pleurésies exsudatives

Étiologies infectieuses (30%)

Tuberculose
Réactionnelle sur pneumonie (« parapneumonique »)
Bactérienne: pleurésies purulentes (cf infra)
Virale (diagnostic d’exclusion)

Étiologies tumorales (30%) (à savoir)

Cancer broncho-pulmonaire primitif
Métastases pulmonaires
Mésothéliome pleural

Autres causes d’exsudats

Embolie pulmonaire: à toujours rechercher !
Causes digestives: pancréatite / abcès sous-phrénique
Connectivités: polyarthrite rhumatoïde / LED
Vascularites
Iatrogène: post-radique / médicamenteuse / post opératoire

Pleurésies transsudatives

Insuffisance cardiaque (ICG) (car ↑ P hydrostatique)
Syndrome néphrotique (car ↓ P oncotique)
Insuffisance hépato-cellulaire (car ↓ P oncotique)
Autres causes de transsudats

Dialyse péritonéale: épanchement transsudatif à droite ++
Myxoedème / péricardite chronique constrictive / atélectasie
Sd de Demons-Meig: paranéoplasique d’une tumeur de l’ovaire (cf Tumeurs de l'ovaire)
Sarcoidose

Chylothorax

Par obstacle/lésion des voies lymphatiques

Tumeur ou ADP médiastinale +++

Plaie du canal thoracique / lymphangioléiomyomatose

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