Item 207 - Sarcoïdose.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une sarcoïdose.
  • Décrire les principes du traitement et de la prise en charge au long cours.
Recommandations
  • Collège des enseignants de médecine interne - 4ème édition (2021)
  • Collège des enseignants de rhumathologie - 7ème édition (2020)
  • Collège des enseignants de dermatologie - 8ème édition (2022)
  • Collège des enseignants de pneumologie - 7ème édition (2021)
Mots-clésA savoir
  • Granulome épithélioïde giganto-cellulaire
  • sans nécrose caséeuse / systémique
  • Asymptomatique ++ sinon SdG = traitement
  • Radio thorax: stade 0-4 / ADP / PID
  • Fibroscopie + biopsie sauf Löfgren
  • Alvéolite à CD4 / histo / !! BK négatif
  • HyperCa / cholestase / EC ↑ / GDS N
  • TDM Tx / EFR = DLCO ↓ +/- TVR
  • Sd Löfgren: EN + arthralgie + type 1
  • C°: fibrose / BAV / uvéite / HP / iatro
  • Atteintes extra-pulmonaires (7)
  • Diagnostic = histologique
  • ECG-ETT et LAF-FO
  • Sérologie VIH / bilan préT

Généralités

Définition

  • Sarcoïdose
    • Granulomatose multi-systémique de cause inconnue
    • Caractérisée par l'infiltration des organes atteints par:
      • Granulomes immuns épithélioïdes et giganto-cellulaires

Epidémiologie

  • Prévalence en France: Rare, 30 / 100 000 habitants
  • Affection ubiquitaire dans le monde, prévalence fonction:
    • Ethnie, zones géographiques (Afro-caribéens++, pays nordiques de l'Europe)
    • Âge
      • 2/3 des cas entre 25 et 45 ans
      • Rare avant 15 ans et après 75 ans
    • Sexe (F/H 1-1,5)
  • Formes familiales <10% des cas

Physiopathologie

  • Mécanismes
    1. Ag inconnu (environnemental ou infectieux) → Réaction immunitaire polarisée LTh1/Th17
    2. Alvéolite lymphocytaire à LT CD4 → Activation des monocytes/macrophages
    3. Granulomes épithélioïdes giganto-cellulaires sans nécrose caséeuse
    4. Anergie du système immunitaire avec hyperactivité des LT régulateurs
  • Atteintes
    • Pulmonaire (90% des cas)
      • Isolée dans la moitié des cas
    • Atteintes extra-thoraciques:
      • Peut toucher tous les organes
      • Peuvent engendrer le pronostic vital+++

Diagnostic

Manifestations générales

  • Fièvre, rare en dehors:
    • Syndrome de Löfgren
      • Forme aiguë de sarcoïdose / Femme d'origine européenne ++
      • Fièvre
      • Arthralgie/arthrite des chevilles
      • Érythème noueux
      • ADP hilaires biliT NON compressives (Stade 1 RTX)
    • Syndrome de Heerfordt
    • Atteinte hépatique, rénale
  • Asthénie(fréquent ++)
  • Amaigrissement
    • Syndrome de Löfgren
    • Formes multiviscérales

Manifestations respiratoires

  • Cliniques
    • Toux sèche (fréquent ++)
    • Dyspnée (formes avancées++)
    • Douleurs thoraciques (volumineuses ADP intrathoraciques)
    • Auscultation normale
    • Hippocratisme digital (exceptionnel)
  • Radiographie du thorax (F/P): Systématique
    • Découverte fortuite d'anomalies ++
    • Stades corrélés avec la probabilité de guérison spontanée
Stade 0 (20%)
  • Normale → Formes extrathoraciques
Stade I (50%)
  • ADP isolées, sans atteinte parenchymateuse
    • Hilaires, bilatérales, symétriques, homogènes, non compressives
    • Médiastinales, latéro-trachéales droites++
    • +/ calcifiées (formes prolongées)
  • ⚠ Asymétrique, compressive → Diagnostic alternatif
Stade II
  • ADP hilaires bilatérales, médiastinales + atteinte parenchymateuse pulmonaire
Stade III (25%)
  • Atteinte parenchymateuse pulmonaire isolée
    • Aspect micronodulaire diffus
    • Prédomine a/n des parties supérieures/moyennes
Stade IV (5-8%)
  • Fibrose pulmonaire à prédominance apicale (parties supérieures/postérieures++)
    • Opacités parenchymateuses rétractiles
      • Ascension hiles pulmonaires
      • Distorsion broncho-vasculaire
      • Masses pseudo-tumorales péri-hilaires
      • Rayon de miel apical
    • Déformation en "tente" des coupoles diaphragmatiques
    • Lésions cavitiaires → Greffe asergillaire
  • TDM haute résolution thorax
    • ⚠ Ne modifie pas la classification radiographique !!
    • ++ Sensible / Indications:
      • Stade II, III, IV
      • Présentation atypique
      • Suspicion de C°:
        • Fibrose, HTP
        • Aspergillome
        • Néoplasie
    • Micronodules, confluents, bilatéraux
      • Distribution lymphatique:
        • Péribonchrovasculaires
        • Péri-scissurales → Scissures "perlées"
      • Moitié supérieure ++
    • Signes débutants de fibrose
      • Bronchectasies de traction
      • Distorsion scissures et axes bronchovasculaires
      • Rayon de miel apical/postérieur
    • Greffe aspergillaire
      • Image en grelot déclive avec la position du patient
  • EFR
    • Syndrome restrictif ++ ou mixte, rarement syndrome obstructif isolé
    • Diminution précoce DLCO
    • Peu altéré si stades I /atteintes parenchymateuses minimes
  • GDS
    • Altérés tardivement
  • Test de marche 6 minutes
    • Réduction de la distance parcourue
    • Désaturation à l'effort, en rapport avec:
      • Insuffisance respiratoire
      • HTP

Manifestations dermatologiques (15-25%)

  • Erythème noueux = Non spécifique !!
    • Nouures (nodules hypodermiques)
      • Bilatérales +/ symétriques
      • Fermes, non fluctuantes, en relief
      • Surface érythémateuse ou couleur normale
      • Douloureuses/sensibles à la palpation
      • Chaudes, adhérentes aux plans superficiels/profonds
      • Régions prétibiales++, genoux, mollets, fesses ; Plus rarement MS
    • Régression spontanée 2-3 semaines selon stades de la biligénie
    • ⚠ Pas de biopsie car pas de granulome
    • Diagnostics différentiels
      • Syndrome de Sweet profond (dermatose neutrophilique)
      • PAN
      • Localisations cutanées hémopathies, syndromes septiques
      • Piqûres d'arthropodes
      • Panniculite pancréatique
    • Autres étiologies d'EN
      • Infection streptococcique (1ère étiologie)
      • Primo-infection tuberculeuse
      • MICI
      • Yersiniose
      • Médicaments
      • Behçet
      • Idiopathique (50%)
  • Manifestations spécifiques (Visage++)
    • Lésions infiltrées, jaune ocre à violet foncé brunissant avec le temps
    • Indolores, non prurigineuses
    • Aspect lupoïde: Granulations jaunâtres, couleur "gelée de pomme" à la vitropression
    • Exemples
      • Sarcoïdes à petits nodules (lésions papuleuses)
      • Sarcoïdes à gros nodules (lésions nodulaires)
      • Sarcoïdes en plaques
      • Lupus pernio
        • Papules/Nodules violacés des extrémités (nez++)
        • !! Risque de destruction osseuse et cartilagineuse (ORL)
      • Sarcoïdes sur cicatrices (tatouages++)
      • Forme angiolupoïde: Placards nodulaires/télangiectasiques a/n angle interne oeil, sillon nasogénien, joue

Manifestations rhumatologiques (25-33%)

  • Mono/oligo/polyarthrites aiguës et chroniques
    • Rares, symétriques +/ migratrices
    • Petites et moyennes articulaires (chevilles++)
    • Non destructrices
  • Dactylite
    • Uni ou bilatérale
    • 2ème et 3ème phalanges
    • Asymptomatique++
  • Atteinte axiale
  • Myalgies
    • Ceintures / modérées
    • +/ élévation des enzymes musculaires
  • Atteintes osseuses
    • Mains > Crâne > Os face > Sternum > Côtes > Vertèbres > Os long
    • Rx mains:
      • Aspect grillagé: Multiples lacunes de petites tailles
      • Kyste circonscrit (ostéome cystoïde)
    • Rx os longs/crâne:
      • Lacunes sans condensation périlésionelle

Autres

  • Ophtalmologiques (15-30%)
    • Uvéite antérieure aiguë
      • Oeil rouge, BAV
    • Iridocyclite chronique, risque:
      • Synéchies irido-cristalliniennes
      • Cataracte, glaucome
    • Uvéite postérieure
      • Systématiquement recherchée si uvéite antérieure
      • Menace le pronostic visuel !!
      • Svt associée à une atteinte neurologique centrale
    • Atteinte lacrymale → Syndrome sec
    • Névrite optique
    • Nodule conjonctival
  • ORL (2-4%)
    • Obstruction nasale, croutes, épistaxis, anosmie
    • Dysphonie, dyspnée inspiratoire, wheezing
    • Syndrome de Heerfordt
      • Uvéo-parotidite bilatérale fébrile
      • Paralysie nerf crânien (PF+++)
      • Méningite lymphocytaire aseptique
    • Syndrome de Mikulicz
      • Hypertrophie des glandes lacrymales
      • Hypertrophie des glandes salivaires
  • Cardiaques (<5%)
    • 2ème cause de mortalité
    • BAV, BBD, TV, FV(palpitations, malaises syncope)
    • IC, mort subite
  • Neurologiques (5-10%)
    • Atteinte modulaire ; Syndrome méningé (Lymphocytaire +/ hypoglyroachique)
    • Atteinte neuroendocrine (Dt insipide)
    • Atteinte fonctions cognitives ; Troubles psychiatriques
    • Epilepsie ; hydrocéphalie
    • Vascularite cérébrale
    • Atteinte nerfs crâniens ou périphériques, petites fibres nerveuses
  • Rénale (2%)
    • Néphropathie interstitielle (néphrocalcinose++)
    • Infiltration rénale par granules sarcoïdosiques
  • Hépato-splénique (15%)
    • Hépatomégalie
    • Splénomégalie
  • ADP périphériques (10%)

Manifestations biologiques

  • NFS
    • Lymphopénie, TCD4++
    • Sans augmentation du risque d'infection
  • EPP
    • Hypergammaglobulinémie polyconale
  • Bilan phosphocalcique
    • Hypercalcémie (5-10%), hypercalciurie (35%)
    • Macrophages sarcoïdiens → 1⍺-hydroxylase → Élévation calcitriol → Élévation de l'absorption intestinale Ca2+ et turn-over osseux
  • Dosage ECA (Enzyme de conversion de l’AT)
    • Non spécifique
    • ↑ dans 2/3 des cas
    • Traduit l'élévation de la masse granulamoteuse
    • ⚠ FN sous IEC
  • Anergie tuberculinique (80%)
  • Cholestase anictérique

Documentation histologique → Certitude

  • Sites de prélèvements = Hiérarchisés,selon:
    • Facilité d'accès: Peau, BGSA..
    • Rentabilité diagnostique
    • Sites atteints: Poumon++
  • Granulome épithélioïde giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse (non pathognomonique!!)
  • Non indiqué:
    • Sd de Lofgren (car évolution favorable à 90%)
    • Stade I radiographique sans atteinte extra-respiratoire et asymptomatique
    • Sd de Heerfordt/lupus pernio + ADP typiques
  • 1ère intention
    • Endoscopie bronchique
      • Aspect macroscopique N ou muqueuse en fond d'oeil +/ granulations blanchâtres a/n bronches proximales
      • LBA
        • Alvéolite lymphocytaire à LT CD4+
        • CD4+/CD8+ > 3,5
      • Biopsies étagées d'éperons bronchiques proximaux (Se 50-60%)
      • Recherche de mycobactérie: Négative → Eliminer une tuberculose
    • BGSA (Se 40%)
    • Biopsie lacrymale
    • Biopsie cutanée
  • 2ème intention
    • Biopsies transbronchiques (⚠ PNX, hémorragie)
    • Ponction à l'aiguille des gg médiastinaux guidée par l'échoendoscopie
    • Biopsie hépatique
    • Prélèvement orienté par le 18FFDG-TEP
    • Médiastinoscopie (Se 100%)

En résumé : Bilan initial systématique d'une sarcoïdose

  • Histoire de la maladie
  • Exposition professionnelle
  • Forme familiale
  • Tabagisme
  • Examen clinique complet
  • Radiographie standard du thorax F + P
  • Tests tuberculiniques
  • Biologie : NFS-P, ionogramme, créat, Ca2+, EPS, BHA, calciurie des 24h, ECA
  • Sérologie VIH, VHB, VHC (pré-thérapeutique)
  • ECG
  • Examen ophtalmologie orienté
  • EFR: Volumes pulmonaires, débits expiratoires, DLCO, GDS

Dernière étape: Eliminer les diagnostics différentiels

  • Drapeaux rouges
    • Début < 20 ans ou > 50 ans
    • Signes généraux
    • Râles crépitants/Hippocratisme digital
    • Micronodules de distribution non lymphatique
    • ADP asymétriques/compressives
    • Rx thoracique N
    • IDR positive
    • Hypogammglobulinémie
  • Infections
    • Tuberculose++, mycobactéries non-tuberculeuses
    • Maladie de Whipple
    • Bruellose
    • Fièvre Q
    • Syphilis
    • Mycoses (Histoplasmose, cryptococcose, coccidioïdomycose..)
  • Maladies inflammatoires/AI
    • MICI
    • GPA, GEPA
    • SEP
    • Cirrhose biliaire primitive
  • Médicaments (PD-1 ; PD-L1 ; Interféron ; Anti-TNF ; BCG intravésical)
  • Reconstitution immunitaire (VIH)
  • Réactions granulomateuses péri-tumorales
    • Lymphomes++
    • Carcinomes
  • Exposition particulaire: Bérylliose, talcose, silicose
  • DICV, pneumopathies d'hypersensibilité
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