Item 216 - Syndrome hémorragique d'origine hématologique

Hémostase primaire (H.I) = agrégation

• Principe : formation du « clou plaquettaire » lié par le fibrinogène
• Explorations: temps de saignement (TS) / numération plaquettaire / PFA 100
• Mécanismes
• Lésion vasculaire → exposition du facteur de Willebrand (vWF) (et FT)
• Adhésion des plaquettes au sous-endothélium par vWF (R plaquettaire = GPIb)
• Adhésion des plaquettes entre elles par le fibrinogène (R plaquettaire = GPIIbIIIa)

Hémostase secondaire (H.II) = coagulation

• Principe: transformation du fibrinogène en fibrine par la thrombine
• Explorations: TCA pour voie intrinsèque / TP pour voie extrinsèque
• 2 voies d’activation du facteur X
• Voie intrinsèque: PK/KHPM (prékallicréine/kininogène) → F.XII → F.XI → F.IX + F.VIII → F.X
• Voie extrinsèque: Facteur Tissulaire (FT) + F.VIIa → F.X
• Puis une voie commune pour formation thrombine puis fibrine
• F.Xa + FVa transforme: F. II (prothrombine) → F.IIa (thrombine)
• Thrombine (F.IIa) transforme: F.I (fibrinogène) → F.Ia (fibrine)

Fibrinolyse

• Principe: dégradation de la fibrine en PDF par la plasmine
• Explorations: D-dimères: produits de dégradation de la fibrine (PDF)
• Transformation du plasminogène en plasmine par:
• activateur plasmatique: urokinase
• activateur tissulaire: t-PA (tissular-plasminogen activator)

Inhibiteurs de la coagulation

• Anti-thrombine (ATIII): co-facteur = héparine / (SH)
• Inhibition multiple: voie intrinsèque ++ (donc contrôle: TCA)
• Protéine C: dont le co-facteur est la protéine S
• Inhibition: synthèse hépatique VitK-dépendante / inactivation FVa et FVIIIa
• Si F.Va muté (Leiden) = « résistance à la protéine C activée »

!! Remarques

• Sémantique
• Voie intrinsèque = voie endogène = voie plasmatique
• Voie extrinsèque = voie exogène = voie tissulaire
• TP = TQ(m) / TQ(t) donc en pratique TP = TQ (temps de Quick)
• TCA = TCK puisque activation du temps de céphaline par Kaolin
• INR = TP en tenant compte des réactifs utilisés (pour suivi AVK)
• Exploration des facteurs

  TP	FT – F.VII	F.X – F.V – F.II – F.I (voie commune)
  TCA	F.XII – F.XI -F.IX – F.VIII (et vWF !)

Troubles de la coagulation (H.II)

Examen clinique

• Interrogatoire (+++)
• Terrain: atcd familiaux et personnels hémorragiques / comorbidités (IHC, IR..)
• Prises: médicamenteuses: aspirine et AVK / toxique: alcool (à savoir)
• Anamnèse: ancienneté / facteur déclenchant: traumatisme ++
• Signes fonctionnels
• caractériser l’hémorragie: type (cutanée, muqueuse, profonde) / abondance
• rechercher des signes associés: douleur / syndrome anémique / fièvre..
• Examen physique
• Recherche de signes de gravité (à savoir)
• Hémodynamique: tachycardie / hypoTA / signes de choc(abondance de l'hémorragie)
• Localisation: neuro-méningée / hématome profond
• Etiologie: purpura fébrile (sepsis) / diffus (CIVD)
• Orientation étiologique selon le syndrome hémorragique
• vers un trouble de l’agrégation
• Purpura plaquettaire: cutanéo-muqueux / diffus / non infiltré (cf Hyperthyroïdie)
• Hémorragie muqueuses: épistaxis / méléna / métrorragies
• vers un trouble de la coagulation
• Hématome profond = hémarthrose / hématome rétro-orbitaire, etc..
• Saignements retardés ++
• !! Ce sont toujours des urgences: gravité +++

Examens complémentaires

• Exploration de l’agrégation (H.I)
• Numération plaquettaire + frottis
• Numération: recherche une thrombopénie: P < 150 000/mm3. cf Gynécomastie
• En pratique: risque de saignement (hors thrombopathie) si P < 50 000/mm3
• Frottis: recherche thrombopathie (anomalie morphologique)
• Temps de saignement (TS) : en pratique supprimé et jamais réalisé car inutile
• !! TS: peu sensible et peu reproductible: pas en 1ère intention
• Méthode IVY : incision standardisée face antérieure de l’avant-bras
• Trouble de l’hémostase primaire si TS > 10min
• Temps d’occlusion plaquettaire (TOP) sur PFA 100
• 1ère intention ++
• Test in vitro largement meilleur et plus fiable que le TS et non invasif
• Activation par épinéphrine (N = 85-165s) / par ADP (N = 71-118s)
• Exploration de la coagulation (H.II)
• TCA (temps de céphaline activé) pour les patients sous héparine ou TCK (temps de céphaline Kaolin) sinon
• Explore la voie intrinsèque: PK / KHPM / F.XII / F.XI / F.IX / F.VIII / F.I
• Anomalie si TCA > 1.2x le TCA témoin
• !! Devant tout TCA allongé: épreuve de correction avec sérum témoin (à savoir)
• Si correction du TCA = déficit d’un facteur (remplacé par témoin)
• Si pas de correction = présence d’un anticoagulant circulant (ACC)
• → ACC anti-VIII / IX / XI / XII + anti lupique du SAPL (cf Puberté normale et pathologique)
• → Penser à l'erreur possible de présence d'un TAC non précisé au labo
• TP (taux de prothrombine) = TQ (temps de Quick)
• Explore la voie extrinsèque: FT- F.VII / F.X / F.V / F.II / F.I
• En pratique: TP = TQ(patient) / TQ(témoin): anormal si TP < 70%
• Si TP anormal contrôle du complexe prothrombinique : II V VII X 
• Temps de thrombine
• Explore le fibrinogène (à préférer)
• En 2nde intention = dosage des facteurs de la coagulation

Orientation étiologique

• Troubles de l’agrégation (H.I)
• TS ↑ et plaquettes ↓ = thrombopénie: cf Gynécomastie
• TS ↑ et plaquettes = N → doser TP-TCA + vWF + fibrinogène
• TP = N et TCA N = thrombopathie / aspirine-AINS (à savoir)/ Willebrand (II)
• TP = N et TCA ↑ = Maladie de Willebrand
• TP ↓↓ et TCA ↑↑ = afibrinogénémie congénitale