Item 217 - Syndrome mononucléosique

Définition 

• Syndrome biologique avec :
• Lymphocytose absolue > 4G/l (ou lymphocytose > 50% parmi les leucocytes)
• ET présence de lymphocytes activés supérieurs à 10% :

• Cellules lymphoïdes polymorphes hyperbasophiles morphologiquement anormales :
• Cellules de taille petite / moyenne / grande
• Noyau de contour régulier ou non / chromatine dense
• Le cytoplasme est d'autant plus grand que la cellule lymphoïde est grande
• Dans les cellules de grande taille : noyau irrégulier, nucléoles, "grandes cellules mononucléées bleutées"
• Basophilie variable, parfois renforcement pérphérique donnant un liseré bleu
• Correspondent à des lymphocytes T cytotoxiques activés en réponse à un pathogène (viral ++) ou antigène d'une autre origine (médicament)

Etiologies

• 3 causes fréquentes : 
• mononucléose infectieuse (MNI) : 80%
• infection CMV : 5-7%
• toxoplasmose : < 1%
• Primo-infection VIH rare mais à rechercher systématiquement
• Autres causes :
• Virales: hépatites A, et primo-infection VHB et VHC / rubéole / oreillons / rougeole / HHV6 / varicelle / herpès / hépatite / dengue / HTLV-1...
• Bactériennes: brucellose / mycoplasme / fièvre typhoïde / syphilis II / coqueluche / rickettsiose / listériose...
• Parasitaires : paludisme
• Allergies médicamenteuses: β-lactamines / sulfamides / hydantoïne / anti-convulsivants / DRESS syndrome

Interrogatoire

• Âge / profession 
• Rapport sexuel à risque (VIH) / nouveau partenaire (EBV)
• Habitudes alimentaires / présence d'un chat (toxoplasmose)
• Introduction récente d'un nouveau médicament 

Examen clinique

• Devant tout syndrome mononucléosique, rechercher :
• Signes généraux: fièvre / asthénie
• Examen des aires ganglionnaires: ADP (!! schéma) / splénomégalie
• Examen ORL: recherche tout type d’angine (EBV) (à savoir)
• Examen cutané: ictère (CMV) / éruption cutanée (rash)

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif
• NFS
• hyperlymphocytose (lymphocytes > 4000/mm3)
• avec inversion de la formule leucocytaire (lymphocytes > PNN)
• hyperleucocytose modérée (jusqu'à 30 G/l)
• autres paramètres de la NFS normaux / très rarement : AHAI / TAI / pancytopénie dans les formes graves
• Frottis sanguin
• ≥ 10% de grands lymphocytes atypiques hyperbasophiles (bleus) et polymorphes
• Pour diagnostic étiologique
• Bilan  de 1ère intention :
• MNI-test : recherche d'Ac hétérophiles agglutinant les hématies d'nimaux (Sp > 90M ; Se 85-90% / moindre chez l'enfant)
• Puis si MNI-test négatif : sérologie EBV 
• Sérologie VIH et charge virale, surtout si conduite à risque (+/- répétée 6 semaines après l'exposition à risque)
• Sérologies CMV et toxoplasmose, notamment si sérologie EBV négative
• Selon le contexte
• Femme enceinte: sérologie rubéole
• Doute avec une LAL: myélogramme

Diagnostics différentiels

• Hémopathies malignes
• Leucémie aiguë lymphoblastique 
• Cellules lymphoïdes immatures monomorphes
• Leucémie lymphoïde chronique 
• Cellules lymphoïdes matures monomorphes