Item 219 - Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Expliquer les facteurs de risque cardio-vasculaire, leur impact pathologique et la notion de stratification du risque (coronarien par exemple)
  • Expliquer les modalités de la prévention primaire et secondaire des facteurs de risque cardiovasculaire et les stratégies individuelles et collectives.
Recommandations
  • Collège des enseignants de cardiologie - 3ème édition (2019)
  • Collège des enseignants de médecine vasculaire - 2ème édition (2018)
  • Collège des enseignants d'endocrinologie - 5ème édition (2021)
Mots-clésA savoir
  • FdR majeurs / prédisposants
  • Détermination du RCV global
  • CAT pour HTA / pour dyslipidémie
  • Prévention primaire / secondaire
  • Patient polyvasculaire
  • Aspirine / statine / IEC = A VIE
  • P° II: statines / LDL < 0,7 g/L
  • PenC de tous les FdR CV
  • PenC de toutes les localisations
  • Arrêt du tabac
  • Régime diététique
  • Exercice physique

Généralités et évaluation du risque cardio-vasculaire

Définitions

  • Facteur de risque
    • Élément clinique ou biologique associé à une augmentation du risque de développer une maladie avec une relation de causalité entre le facteur et la maladie, il faut:
      • Séquence temporelle: le facteur précède la maladie
      • Relation dose-effet: risque de développer la maladie ↗ proportionnellement selon le niveau d'exposition au FDR
      • Caractère universel
      • Plausibilité physiopathologique
      • Concordance: association établie par plusieurs études épidémiologiques convergentes
      • Liaison forte et indépendante: association persiste quel que soit le niveau des autres FDR
    • Sa suppression/diminution entraîne une ↘ de l'incidence de la maladie ou des ses complications (reversibilité)
  • Marqueur de risque
    • Pas de responsabilité causale démontrée dans la survenue de la maladie et de ses complications
    • Simple témoin de la maladie: son taux ↗ ou ↘ en même temps que la maladie s'aggrave/s'améliore sans en modifier l'évolution
  • Prévention cardiovasculaire
    • Supprimer ou baisser le + possible l'ensemble des facteurs de risque pour ↘ le risque de survenue d'évènements CV
    • Prévention individuelle
      • Effet d'autant + important que le risque de la maladie est élevé
      • Dépend pour chaque patient de son risque CV global
    • Prévention collective
      • Impact important sur l'ensemble le de la population mais effets modérés individuellement

Facteurs de risque cardio-vasculaires

  • Facteurs de risque non modifiables
    • Âge et sexe (♂ > 50 ans et ♀ > 60 ans ou ménopausée)
      • Accidents CV surviennent en moyenne 10 ans plus tôt chez l'♂ que chez la ♀
      • Avant 65 ans, mortalité CV des ♂ 3-4 > ♀
    • Hérédité
      • IDM ou mort subite chez parents ou fratrie ( ♂ < 55 ans et ♀ < 65 ans)
      • ATCD AVC < 45 ans
  • Facteurs de risque modifiables
    • Tabagisme
      • 1ère cause de mortalité évitable
      • Dès 1 cigarette/j ou sevré < 3 ans
    • Hypercholestérolémie
      • Facteur de risque le plus important de la maladie coronaire (↑ LDL-c / ↓ HDL-c)
    • HTA
      • Normale haute
        • PAS 130-139 mmhg
        • PAD 85-89 mmhg
      • Stade 1
        • PAS 140-159 mmhg
        • PAD 90-99 mmhg
      • Stade 2
        • PAS 160-179 mmhg
        • PAD 100-109 mmhg
      • Stade 3
        • PAS ≥ 180 mmhg
        • PAS ≥ 110 mmhg
      • Systolique isolée: PAS ≥ 140 mmhg
      • En automesure: ≥ 135/85 mmhg
      • En MAPA/24h: ≥ 130/80 mmhg
    • Diabète
      • Glycémie à jeun > 1,26 g/L (7 mmol/L) à deux reprises
      • Glycémie > 2 g/L (11,1 mmol/L) à n'importe quel moment de la journée
      • Entre 1,00 - 1,26 g/L → hyperglycémie à jeun non diabétique
    • Sédentarité, surpoids et obésité: syndrome métabolique
      • 1 critère obligatoire
        • Obésité centrale: tour de taille ≥ 94cm (♂) ou ≥ 80cm (♀)
      • + 2 critères/4
        • HTA: PA ≥ 130/85mmHg
        • Hyperglycémie > 1g/L ou DT2
        • Hypertriglycéridémie: TG ≥ 1.5g/L (ou TTT hypolipémiant)
        • HDL bas : HDLc ≤ 0.4g/L (♂) ou ≤ 0.5g/L (♀)
    • Facteurs psychosociaux
      • Niveau socio-économique bas
      • Absence de soutien social
      • Stress au travail et en famille
      • Dépression, anxiété, personnalité de type D
  • Facteurs protecteurs
    • Consommation de fruits et légumes
    • Activité physique
    • Consommation modérée d'alcool

Evaluation du risque CV

  • Définition
    • Probabilité pour un individu de développer une maladie CV dans un temps donné, en fonction de ses facteurs de risque
  • Equations de risque
    • Score de Framingham (USA)
    • Système SCORE (Europe)
      • Risque de mortalité CV à 10 ans
      • Paramètres
        • Âge (40-65 ans)
        • Sexe
        • Tabac
        • PAS
        • Cholesterol total
      • Pas toujours utilisable: HTA sévère (≥ 180/110 mmHg), DT, IRC, hypercholestérolémie familiale
      • En cas de maladie CV documentée risque CV très élevé d'emblée (prévention secondaire)
Niveau de risque CV global (ESC 2016)
Risque faible
  • SCORE < 1%
Risque modéré
  • 1% ≤ SCORE ≤ 5%
Risque élevé
  • 5% ≤ SCORE ≤ 10%
  • Diabète de type 1 ou 2
    • < 40 ans + ≥ 1 FDR CV ou atteinte d'organe cible
    • ≥ 40 ans + aucun FDR CV ni atteinte d'organe cible
  • IRC modérée (DFG = 30-59 mL/min/1,73m2)
  • TA ≥ 180/110 mmHg
  • LDLc > 8 mmol/L (3,1 g/L)
Risque très élevé
  • SCORE ≥ 10%
  • Diabète de type 1 ou 2 ≥ 40 ans + ≥ 1 FDR CV ou atteinte d'organe cible
  • IRC sévère (DFG < 30 mL/min/1,73m2)
  • Maladie CV documentée
    • Clinique: IDM, AVC, AIT, anévrysme, AOMI
    • Imagerie: Plaque d'athérome significative à la coro ou l'échodoppler carotidien

  • Autres éléments pour évaluer le risque CV
    • Antécédents familiaux d'accidents CV prématurés
    • Facteurs de risque psychosociaux
    • Anomalies d'imagerie sur des organes cibles
      • Epaisseur intimia-média (échographie carotidienne)
      • Score calcique coronarien (scanner)
      • HVG dans l'HTA (échographie)
    • Marqueurs biologiques
      • Microalbuminurie atteinte rénale dans le DT ou HTA
      • Hypertriglycéridémie → associée à une ↗ du risque coronaire et plus faiblement cérébral
      • Marqueurs de risque (CRP, hyperhomocystéinémie, facteurs de thrombose) → pas de preuve suffisante pour les utiliser en pratique

Prévention du risque cardio-vasculaire

Prévention primaire

  • Définition
    • But de réduire l'incidence de la maladie, en dépistant et contrôlant les FDR en amont de l'évènement
    • Toute consultation doit être une opportunité ++
  • Selon profil de risque
    • Favorable: poursuivre les comportements protecteurs adoptés
    • Faible / modéré: suivre les conseils d'une stratégie de prévention collective
    • Elevé / très élevé: prise en charge médicalisée spécifique
  • Dépistage systématique des FDR CV
    • Pression artérielle
      • Mesures hygéno-diététiques en 1ère intention
      • Si échec à 3 mois TTT
    • Alimentation (PNNS) → Régime méditerranéen
      • 5 fruits et légumes /j (200 g/j, effet antioxydant, fibres++)
      • 30-45g de fibres /j
      • Poisson x 2/sem
      • Apport total en graisses < 35% + limitation des graisses saturées (< 8-10%)
      • Privilégier les AG mono-insaturées (huile d'olive, 15%)
      • Limiter l'apport sodé < 6-8g/j (charcuteries, conserves, plats préparés..)
      • Limiter les sucres simples (fructose++)
      • Limiter la viande rouge et préférer la volaille
      • Limiter la consommation OH (<3 verres de vin/j ou 30g pour ♂ et 20 g pour ♀)
    • Aide à l'arrêt du tabac
      • Conseil minimal d’arrêt au tabac
      • Substituts nicotoniques → doublent les chances de sevrage
      • Bupropion/ Varénicline
      • Thérapies cognitivo-comportementales +/ consultations spécialisées en tabacologie
    • Activité physique: régulière et adaptée
      • 30 à 45 min/j à 75% de la VO2 max, x3 /sem
      • Précédée d'une épreuve d'effort, si très haut risque++
    • Hypercholestérolémie
      • Risque faible/ modéré:
        • Modification du mode de vie + TTT si échec à 3 mois
        • Contrôle EAL tous les 3 ans
      • Risque élevé/très élevé: modification du mode de vie + TTT d'emblée

Prévention"primo-secondaire"

  • Définition
    • Prévenir l’expression clinique ultérieure des lésions infra-cliniques, chez des patients indemnes de pathologie cardiaque ou vasculaire cliniquement décelable

Prévention secondaire

  • Définition
    • Dans les suites d'un évènement pour réduire le risque de récidives, ralentir la progression des lésions
    • Répond à 4 critères
      • Systématique: pour tout sujet ayant présenté un évènement
      • Multirisque: tous les FDR sont prit en comptes
      • Intensive: optimale pour chacun des FDR
      • Médicalisée: l'utilisation de médicament est la règle + suivi médical régulier
  • Prévention secondaire coronarienne "BASIC"
    • Bêtabloquant (post-IDM)
    • Antiagrégant
    • Statine
      • ↘ mortalité totale, morbi-mortalité coronarienne, quels que soient l'âge, sexe, FDR/TTT associés, niveau initial de cholestérol
      • Cible LDLc < 0,7 G/L
    • IEC
    • Contrôle optimal des FDR
      • Sevrage tabagique: ↘ 36% risque de décès, ↘ 32% risque récidive IDM
      • HTA
        • Mesusres hygiéno-diététiques ++ (MHD): activité physique, contrôle poids, ↘ OH, sel
        • TTT si TA > 160/100 d'emblée ou après 3 mois de MHD
      • Glycémie
      • Activité physique: ↘ 20-25% mortalité totale et coronarienne
  • Enquête familiale
    • Dépister FDR chez les collatéraux, dont enfants
    • Pour permettre une PEC adaptée en prévention primaire
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