Item 220 - Dyslipidémies.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer les principales dyslipidémies primitives et secondaires.
  • Connaître les recommandations pour la prise en charge des dyslipidémies (voir item 326).
Recommandations
  • Collège d'Endocrinologie 2019
  • Collège de Médecine cardiovasculaire 2019
  • Collège de Nutrition 2019
  • Référentiel de médecine vasculaire 2018
Mots-clésA savoir
  • Valeurs normales de l’EAL
  • Causes de dyslipidémies II (3)
  • IIb: mixte / IIa: CT seul / IV: TG seul
  • Seuil d’intervention: LDLc > 1.6g/L
  • Régime diététique spécifique (4 + 3)
  • Statines chaque fois que LDLc élevé et échec MHD seules ≥ 3M (sauf P° II: MHD + statines d'emblée)
  • Fibrates ssi TG ↑ 
  • Traitement: MHD + statine + autres FdR CV
  • Surveillance: EAL à 4S / TA +/- CPK
  • PenC de tous les FdR CV (5)
  • PenC toutes les localisations (5)
  • P° I: d’abord MHD seules ≥ 3M
  • P° II: statines / LDLc < 1g/L / 0,7g/L
  • Ne jamais associer les traitements Mdtx

 

Généralités

Épidémiologie

  • Fréquent: 4% de la population > 30ans / 15% des > 65ans
  • Dyslipidémies athérogènes
    • Types IIa / IIb / (IV : faiblement)
    • !! LDLc athérogène ≠ HDLc protecteur

Nouvelle classification (NB : I, II, III, IV, V = de moins en moins utilisée)

  • Hypercholestérolémie pure (HCH, ex IIa) : LDLc > 1,6 g/L
  • Hypertriglycéridémie pure (HTG, ex type IV) : TG > 1,5 g/L
  • Hyperlipidémie mixte (HLM, ex IIb) : association hyperTG et hyperLDLc
  • HypoHDLémie : peut être associée à l’une des catégories précédente (< 0.4 H / 0.5 F)

Étiologies

  • Dyslipidémies primaires: la grande majorité des cas
    • Hypercholestérolémies familiales monogéniques (2)
      • par mutation du gène du LDL-récepteur: forme hétérozygote (fréquente = 1/500, LDL entre 2-5g/L, xanthomes tendineux, arc cornéen prématuré, RCV élevé) ou homozygote (exceptionnelle, LDL > 5g/L, xanthomes dès l'enfance, RCV très élevé précoce)
      • liée à une mutation de l'apolipoprotéine B (p = 1/600, LDL entre 2-3g/L, xanthomes rares)
    • Hypercholestérolémies polygéniques: très fréquente (LDL entre 1,3-2,5 g/L), parfois HTG associée, RCV fonction du niveau d'HCH et des FDR CV associés
    • Hyperlipidémie familiale combinée: fréquente (1-2 % de la population), associe classiquement un CT entre 2,5-3,5 g/L et TG 1,5-5 g/L
    • Dysbêtalipoprotéinémies (ex-type III) 
      • rare (1/5 000 à 1/10 000)
      • nécessite une prédisposition génétique (isoforme E2 de l'apoE à l'état homozygote) et un facteur parmi: surpoids-diabète-hypothyroïdie-certains traitements
      • associe CT 3-6 g/L et TG 4-10 g/L
      • xanthomes plans palmaires et xanthomes tubéreux jaune orangé caractéristiques mais rares
      • RCV élevé
    • Hypertriglycéridémie familiale (ex-type IV)
      • rare, HTG pure variable en fonction de: surpoids, alcool et consommation de sucres
      • chylomicronémie parfois associée (type V) si poussée majeure d'HTG
    • Hyperchylomicronémies primitives (ex-types I et V)
      • très rare, HTG majeure pouvant aller jusqu'à 100g/L
      • type I si hyperchylomicronémie pure, type V si élévation associée des VLDL
      • risque majeur de pancréatite aiguë
  • Dyslipidémies secondaires (3)
    • Endocrinopathies: hypothyroïdie +++ / diabète type 1 ou 2 / syndrome de Cushing
    • Par anabolisme hépatique: cholestase / stéatose / alcoolisme / IRC / syndrome néphrotique
    • Iatrogènes: corticoïdes / oestroprogestatifs / diurétiques / BB- / rétinoïdes / anti-rétroviraux
    • Par type :
      • HCH : ciclosporine / hypothyroïdie / cholestase
      • HTG : IRC / OH / diabète / oestrogènes / corticoïdes / rétinoïdes / ARV / diurétiques / béta-bloquants
      • HLM : corticoïdes / hypothyroïdie / IRC / ciclosporine / syndrome néphrotique

Valeurs normales d’une EAL (!! en l’absence d’autres FdR CV)

  • Triglycérides: TG < 1,50 g/L (1.7mM)
  • Cholestérol total: CT < 2g/L dont
    • LDLc: < 1.60 g/L (4.1mM) (!! mais dépend du RCV global: cf infra)
    • HDLc: > 0,40 g/L (H) (1mM) ou 0,5 g/L (F) (1.3mM)
  • Formule de Friedewald
    • LDL-c = CT – HDL-c – TG/5 (en g/L)
    • !! valable seulement si TG < 4 g/L (4.6mM)
  • Rappels: coefficients de conversion entre g/L et mmol/L
    • cholestérol 
      • g/L x 2,58 = mmol/L
      • mmol/L x 0,387 = g/L
    • triglycérides 
      • g/L x 1,14 = mmol/L
      • mmol/L x 0,857 = g/l

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Rechercher tous les facteurs de risque cardio-vasculaires (à savoir)
    • Rechercher une étiologie de dyslipidémie secondaire (médicament / diabète)
    • Évaluer les apports exogènes de cholestérol (enquête alimentaire)
  • Examen physique
    • Signes physiques de dyslipidémie: xanthome cutanéo-muqueux / xanthélasma
    • Bilan de toutes les localisations athéromateuses (à savoir)
    • Prise du poids / mesure tour de taille (cf syndrome métabolique)

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif: bilan lipidique +++
    • Indications
      • Patient sans FdR CV : bilan simple (CT-TG) +/- EAL si anomalie
      • Patient avec ≥ 1 FdR CV : EAL (CT-LDL-HDL-TG) systématique
    • Modalités: patient à jeun (> 12h) / sous régime normal / état stable
    • NB : Calcul du LDLc :
      • TG ≤ 3,4 g/L = Friedwald possible
      • TG > 3,4 g/L = dosage direct
  • Rechercher une dyslipidémie secondaire
    • Glycémie à jeun (à savoir)
    • TSH
    • Bilan hépatique: TA / PAL / GGT
    • Bilan rénal: créatinine + BU
  • Bilan pré-thérapeutique
    • Bilan hépatique (TA) : systématique
    • enzymes musculaires (CPK) : non systématique SAUF myalgies, > 70ans, OH, IR, hypothyroïdie, ATCD de maladie musculaire

Détermination du LDL cible (selon stratification du risque, HAS 2017)

  • TRES HAUT risque : LDL < 0.7 ou ↓ > 50% (si objectif non atteint)
    • Atteinte CV documentée :ATCD IDM, SCA, AVC, AOMI …
    • DT1 ou 2 ≥ 40 ans + [≥ 1 FDR ou atteinte d’organe cible (µAlb par ex)]
    • IRC sévère (DFG < 30)
    • SCORE calculé ≥ 10%
  • HAUT risque : LDL < 1
    • 1 FDR très élevé (ex : PA ≥ 180/110)
    • DT1 ou 2 ≥ 40 ans sans FDR associé ni atteinte d’organe cible
    • IRC modérée (DFG 30-59)
      • Ou < 40 ans + [≥ 1 FDR ou atteinte d’organe cible (µAlb par ex)]
    • SCORE calculé 5-9 %
  • Risque modéré : CT < 1.9 et LDL < 1.3 (pas 1,15 : HAS 2017)
    • DT1 ou 2 < 40 ans sans FDR associé ni atteinte d’organe cible
    • SCORE calculé 1-4 %
  • Risque faible : LDLc  < 1.9
    • SCORE calculé < 1%

 

 

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