Item 221 - Hypertension artérielle de l'adulte.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Expliquer l'épidémiologie, les principales causes et l'histoire naturelle de l'hypertension artérielle de l'adulte
  • Réaliser le bilan initial d'une hypertension artérielle de l'adulte.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient (voir item 326).
  • Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
Recommandations
Mots-clésA savoir
  • Pression artérielle ≥ 140 et/ou 90 sur 2-3Cs pendant 3-6M
  • MAPA ou auto-mesure quasi systématique
  • Grade: 140/90 – 160/100 – 180/110
  • Cerveau / oeil / coeur / rein / artères
  • Carotides / fond d'oeil / électrocardiogramme / bandelette urinaire / pouls
  • Bilan de l'hypertension artérielle II (5): < 30ans / pression artérielle ↑ / R
  • Objectif tensionnel PAS = [130-139 mmhG] et PAD 90 mmHg
  • Stratification du RCV / stratégie traitement
  • MonoT ou BiT si RCV ↑ / Consultation à +1 mois
  • Aspirine + statine si RCV élevé
  • Hypertension artérielle rénoV: athéroS / fibrodysplasie
  • Revascularisation rénale par ATL
  • Adénome de Conn / hypertrophie
  • M. de Cushing / adénome / paranéo
  • Toujours: I/II ; central/périphérique
  • Métanéphrine-normétanéphrine 24h
  • Tomodensitométrie / scinti MIGB / IRM / RET
  • Crise aiguë hypertensive: > 180/110
  • Hypertension artérielle maligne: PAd > 130 + RHT
  • Jamais de traitement en urgence
  • Rechercher une Hypertension artérielle II
  • Atteinte d’un organe cible (5)
  • Autres facteurs de risque cardio-vasculaires / RCV global
  • Bilan initial minimal HAS (6)
  • Globale et pluridisciplinaire
  • Diabète/Insuffisance rénale chronique: pression artérielle < 130/80
  • Mesures hygiénodiététiques (6)
  • RCV 1/2 = Mesures hygiéno-diététiques seules 6M
  • Surrénalectomie: couverture
  • Phéochromocytome = Néoplasie endocrinienne multiple
  • Crise = facteur déclenchant
  • Complication d’une hypertension artériell maligne (4)

A. HTA ESSENTIELLE

Généralités

Définition

  • HTA: PAs ≥ 140mmHg et/ou PAd ≥ 90mmHg mesurée en consultation, persistant dans le temps (has 2016)
    • !! reco américaine = 130/80, mais les dernières recommandations européennes de l'ESH 2018 maintiennent 140/90 mmHg.
  • essentielle: primitive / 90% des cas (!! mais diagnostic d’élimination)

Epidémiologie

  • Fréquent (10-15 millions de français) et grave (7M de décès/an dans le monde)
  • La prévalence augmente avec l'âge
    • 1% des 20-29ans (HTA secondaire++)
    • 20% des 60-69 ans
    • > 50% au delà de 80 ans (perte de distensibilité des artères élastiques d'où augmentation de la PA systolique)
  • Problème de santé publique: 1ère cause de prescription médicamenteuse
  • Facteurs de risque d’HTA
    • Intrinsèques: âge (50% après 65ans) / sexe (femme) / hérédité (dans 30% des cas) / ethnie (sujets noirs)
    • Extrinsèques: alcoolisme / tabac / obésité / excès de sel, etc.
  • L’HTA comme Facteurs de risque cardio-vasculaires (cf Problèmes posés par les maladies génétiques, à propos : d'une maladie chromosomique : la trisomie 21 ; d'une maladie génique : la mucoviscidose ; d'une maladie d'instabilité : le syndrome de l'X fragile)
    • Le plus grave des Facteurs de risque cardio-vasculaires en terme de morbi-mortalité +++
    • RR: Accident vasculaire cérébral (x7) / Insuffisance cardiaque (x4) / Infarctus du myocarde (x3) / Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (x2)

Physiopathologie

  • HTA essentielle mal comprise: multifactorielle / multigénique
  • Système rénine-angiotensine-aldostérone ++
    • [rénine] « anormalement normale » ou élevée dans 70% des HTA primitives
  • Autres: hypersensibilité aux catécholamines, défaut de réponse au NaCl, etc.

Diagnostic

Diagnostic positif et de sévérité de l’HTA 

  • HTA clinique
    • Définition
      • PAs ≥ 140mmHg et/ou PAd ≥ 90mmHg mesurée en consultation, persistant dans le temps.
      • Confirmée par mesure HORS cabinet (automesure ou MAPA)
        • !! SAUF si HTA sévère (grade 3 : PA ≥ 180/110 mmHg) : dg + dès constatation
    • Conditions de prise de la PA +++
      • ≥ 2 mesures de la PA à quelques minutes d’intervalle par consultation : prendre la moyenne sur les 2-3 mesures
      • La première fois mesurer aux 2 bras et considérer le bras ou la PA est la plus haute
      • Au repos >5min / assis ou couché, sans parler / ni café ni alcool ni cigarette ≥ 1h / tensiomètre électronique
      • Brassard adapté / au niveau du coeur
      • Recherche hypoT orthoS à 1 et 3 min
    • !! CAT devant une 1ère PA élevée: MAPA ou automesure (hors grade 3) puis consultation à M1
  • Sources d’erreur :
    • Effet blouse blanche : Cs ↑ mais MAPA normale (15% de la population générale)
    • HTA ambulatoire isolée : Cs N mais MAPA ↑
    • Sujet âgé (ou diabétique ou dyalisé) + art. calcificée : PA ≥ 20 mmHg // PA réelle
  • Autres méthodes diagnostiques de l’HTA+++ (2)
    • Auto-mesure tensionnelle (AMT)
      • Principe: prise la PA par le patient / 3 mesures par prise, 2x/j (le matin et le soir) pendant 3j
      • HTA si: PA moyenne sur 3 jours ≥ 135/85 mmHg
      • Modalités:
        • règle des 333 : 3 matins 3 soirs 3 jours
        • Utiliser un appareil validé / éviter mesure au poignet
        • Former le patient à la technique (et si besoin son entourage)
        • Prendre les mesures en position assise, au repos avec l’avant-bras posé sur la table
        • Noter par écrit les valeurs de PAS et PAD et de la FC observées
        • ne pas tenir compte de la 1e mesure et reprendre une 2e 5min après
    • MAPA (mesure ambulatoire de la PA)
      • Principe: appareil automatique prend la PA toutes les 15min le jour, toutes les 30minutes la nuit, cela pendant 24h
      • HTA si: PA moyenne sur 24h ≥ 130/80mmHg (>135/85 en journée et > 120/70 la nuit)
    • Indications reconnues à une MAPA ou AMT
      • Grande variabilité de la PA ou PA limite (pour trancher)
      • PA de consultation élevée chez un patient à faible risque CV
      • Discordance PA de consultation et PA au domicile: HTA blouse blanche ou HTA masquée 
      • HTA résistante (cf infra pour la définition)
      • Suspicion d'hypoTA chez les diabétiques ou les sujets âgés
    • !! Interprétation de résultats divergents (se souvenir que MAPA et AMT sont plus fiables que la mesure en cabinet !!)
      • PA clinique élevée mais MAPA/auto-mesure normale
        • = HTA de consultation (« blouse blanche ») → pas de traitement mais surveillance
        • Suspecter si: HTA élevée / traitement inefficace ou mal toléré / sans retentissement
      • PA clinique normale mais MAPA/auto-mesure élevée
        • = HTA « masquée » → aussi sévère que HTA classique → traitement nécessaire
  • Classification de la sévérité de l’HTA
CatégoriePAs (mmHg) PAd (mmHg)

PA optimale

< 120et< 80

PA normale

120-129et/ou80-84
PA nomale haute130-139et/ou85-89
HTA légère (grade 1)140-159et/ou90-99
HTA modérée (grade 2)160-179et/ou100-109
HTA sévère (grade 3)≥ 180et/ou≥ 110
HTA systolique isolée≥ 140et< 90
!! si PAs et PAd de grades différents: prendre la valeur la plus haute

Bilan initial d’HTA (ESC 2007)

  • 3 objectifs devant tout bilan initial d’HTA +++
    • Evaluation du terrain / risque cardiovasculaire global
    • Rechercher des arguments pour une HTA secondaire
    • Evaluer le retentissement: atteinte d’organes cibles (5)

  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • Evaluation du RCV global
        • Atcd: familiaux (HTA / CV) ; atteintes d’organes cibles
        • Autres FdR CVdyslipidémie / diabète / tabac / obésité / régime
        • Médicaments: efficacité anti-HT entrepris: cf sévérité de l’HTA
      • Signes orientant vers une HTA secondaire
        • rénalediurèse / OAP flash / hématurie / oedème
        • endocrinoCushing / triade de Ménard / signes d’hypokaliémie
        • exogèneprise médicamenteuse / alcool - drogues
      • Signes fonctionnels d’atteintes d’organes cibles
        • cardiaqueangor / palpitations / DT / dyspnée / oedème
        • vasculaireclaudication / extrémités froides
        • rénalepolyurie / soif / nycturie / hématurie
        • neurologiquecéphalées / AIT / déficit sensitivo-moteur
        • ophtalmologiqueBAV / troubles visuels
    • Examen physique
        • Glycémie à jeun
        • EAL (CT / LDLc / HDLc / TG)
        • Kaliémie (ionogramme sanguin / sans garrot)
        • Créatinine avec calcul de la clairance (Cockroft/MDRD)
        • Albuminurie (avec rapport alb/créat)
          • !! micro-albuminurie si diabétique pour dépistage
          • si albuminurie : echo rénale + doppler artériel rénal
        • ECG de repos (retentissement)
          • Si ECG + (ou symptomes cardiologiques) : ETT
        • OMS + collège rajoutent : NFS (Hb + Ht) / uricémie
        • NB: protéinurie / hypokaliémie / IR doivent faire suspecter une HTA secondaire+++
      • Pour évaluation du retentissement
        • Examens conseillés (en pratique, si point d’appel clinique)
          • Echographie cardiaque (ETT)
          • Echo-doppler carotidienne (TSA)
          • Fond d’oeil
          • Protéinurie (si BU positive)
          • IPS: PAs cheville/bras
          • Test de tolérance au glucose (si glycémie > 5.6mM)
        • Evaluations poussées (spécialiste)
          • Bilan d’HTA II (dosage [rénine], [aldostérone], etc)
          • C° de l’HTA (épreuve d’effort, angiographie, etc.)
      • Pour rechercher une HTA secondaire
        • Indications (4)
          • Sujet jeune: âge < 30ans
          • HTA sévère (grade 3 d'emblée)
          • HTA résistante à une tri-thérapie (dont un thiazidique)
          • Arguments cliniques/paracliniques en faveur (cf supra mais SURTOUT hypoK +++)
        • Modalités (5)
          • MAPA ou auto-mesure de la PA
          • Dosage [rénine + aldostérone] plasmatiques (!! aux conditions)
          • Dosage [métanéphrine + normétanéphrine] urinaires
          • Echo-D des a. rénales + TDM avec coupes sur les surrénales
          • (en pratique: angioTDM rénale avec coupes sur les surrénales)
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