Item 222 - Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Expliquer les facteurs de risque cardio-vasculaire, leur impact pathologique et la notion de stratification du risque (coronarien par exemple)
  • Expliquer les modalités de la prévention primaire et secondaire des facteurs de risque cardiovasculaire et les stratégies individuelles et collectives.
Recommandations
Mots-clésA savoir
  • FdR majeurs (5) / prédisposants (6)
  • Détermination du RCV global (6)
  • CAT pour HTA / pour dyslipidémie
  • Prévention primaire / secondaire
  • Patient polyvasculaire
  • Aspirine / statine / IEC = A VIE
  • P° II: statines / LDL < 1.0g/L ou 0,7 g/L
  • PenC de tous les FdR CV
  • PenC de toutes les localisations
  • Arrêt du tabac
  • Régime diététique
  • Exercice physique

Généralités et évaluation du risque cardio-vasculaire

Définitions

  • Facteur de risque : élément clinique ou biologique associé à une augmentation du risque de développer une maladie avec une relation de causalité entre le facteur et la maladie (relation dose-effet)
  • ≠ marqueur de risque : pas de responsabilité causale (simple témoin de la maladie)
  • Remarque :
    • Individuellement : valeur prédictive faible de maladie CV
    • Dans uns core de risque multifactoriel : bonne valeur prédictive

Facteurs de risque cardio-vasculaires (FdR CV)

  • Facteurs de risque non modifiables (3)
    • Âge et sexe (H > 50 ans et F > 60 ans)
    • ATCD familiaux précoces : hérédité au 1er degré
      • IDM ou mort subite (H < 55 ans et F < 65 ans)
      • ATCD AVC < 45 ans
  • Facteurs de risque modifiables (6)
    • Tabagisme: 1ère cause de mortalité évitable
    • Hypercholestérolémie: LE facteur de risque le plus important de la maladie coronaire (↑ LDL-c / ↓ HDL-c)
    • HTA: chiffres tensionnels supérieurs à 140/90mmHg / > 50% d'hypertendus après 65ans
    • Diabète: surtout le diabète de type 2 / multiplie par 2-3 le risque d'événements cardiaques graves en post-IDM
    • Obésité et syndrome métabolique: environ 20 millions de français en surpoids dont 6 millions d'obèses
    • Facteurs psychosociaux
  • Facteurs protecteurs (3) 
    • Consommation de fruits et légumes
    • Activité physique
    • Consommation modérée d'alcool
  • Remarque: marqueurs de risque (simple corrélation)
    • Micro-albuminurie (utilisé chez les diabétiques)
    • Hyperhomocystéinémie
    • Fibrinogène ou CRP élevés

Évaluation du risque cardiovasculaire (RCV) : HAS 2017

  • Détermination du RCV global:
    • Adulte de 40 à 65 ans
      • Utiliser outil "SCORE" +++
        • évalue mortalité CV à 10 ans selon : âge (40-65 ans) / sexe / tabac / PAs / cholesterol total
        • !! outil inadapté si : HTA sévère (≥ 180/110 mmHg) / diabétique / IRC / hypercholestérolémie familiale (car risque élevé d'emblée)
        • !! en cas de maladie CV documentée : risque CV = très élevé d'emblée (prévention secondaire)
    • Sujet jeune (< 40 ans)
      • Utiliser outil "SCORE à bas risque" +++
        • estime le RR par rapport aux sujets sans facteurs de risque
        • !! ce n'est PAS une aide à la décision d'instaurer un traitement / permet d'informer les sujets jeunes sur le RCV et modifications du mode de vie
    • Sujet âgé (> 65 ans)
        • Pas d'outil évalué +++
          • Donc considérer : FDR + comorbidités + effets indésirables potentiels et bénéfices attendus d'un traitement + fragilité éventuelle + choix du patient
          • Remarque :
            • âge avancé : souvent le facteur principal d'augmentation du RCV
            • !! au surtraitement des personnes âgés à bas risque CV
Niveau de risque CV (NPO : "SCORE" valable uniquement entre 40 et 65 ans)
Faible
  • SCORE < 1%
Modéré
  • 1% ≤ SCORE ≤ 5%
  • Diabète de type 1 ou 2 < 40 ans sans FDR CV ni atteinte d'organe cible
Elevé
  • 5% ≤ SCORE ≤ 10%
  • Diabète de type 1 ou 2 :
    • < 40 ans + ≥ 1 FDR CV ou atteinte d'organe cible
    • ≥ 40 ans + AUCUN FDR CV ni atteinte d'organe cible
  • IRC modérée
  • TA ≥ 180/110 mmHg
Très élevé
  • SCORE ≥ 10%
  • Diabète de type 1 ou 2 ≥ 40 ans + ≥ 1 FDR CV ou atteinte d'organe cible
  • IRC sévère
  • Maladie CV documentée (prévention secondaire)

  • Syndrome métabolique (« obésité centrale »)
    • Syndrome résultant d’une insulinorésistance
    • Définition (IDF 2004) : association de
      • 1 critère obligatoire
        • Obésité androïde = tour de taille (TT) ≥ 94cm (H) ou ≥ 80cm (F)
      • 2 critères parmi les 4 suivants
        • HTA: PA ≥ 130/85mmHg (ou traitement anti-HTA)
        • Hyperglycémie > 1g/L (ou diabète de type 2 sous ADO)
        • Hypertriglycéridémie: TG ≥ 1.5g/L (ou traitement hypolipémiant)
        • HDL bas : HDLc ≤ 0.4g/L (H) ou ≤ 0.5g/L (F)
    • Remarque: autre définition (American Heart Association 2005)
      • Présence d’au moins 3 critères parmi les 5 critères ci-dessus
      • avec obésité androïde définie comme TT ≥ 102cm (H) ou 88cm (F)

Prévention du risque cardio-vasculaire

Prévention primaire

  • Selon RCV :
    • favorable: continuer comme actuellement
    • faible / modéré: modifications thérapeutiques du mode de vie (dont sport)
    • élevé / très élevé: modifications thérapeutiques du mode de vie (dont sport) + prise en charge médicalisée spécifique (+++)
  • Information et éducation
    • Collective: campagnes d’information et de sensibilisation
    • Individuelle: par le médecin traitant à chaque consultation
  • Dépistage systématique des FdR CV
    • Examen clinique
      • Recherche consommation tabac / alcool
      • Prise de la PA / prise du poids +/- tour de taille
      • Habitudes alimentaires / sédentarité
    • Examens complémentaires
      • Si FdR CV retrouvés ou suspicion
      • Glycémie à jeun / bilan lipidique
  • Modifications du mode de vie dans la prise en charge du RCV (HAS 2017)
    • Indication
      • 1e intention pour tout le monde (+/- avec médicaments d'emblée selon RCV)
      • peu importe le RCV, doivent toujours être appliquées
    • Alimentation adaptée
      • régime tupe méditéranéen
      • poisson 2-3x / sem (dont une fois du poisson gras)
      • aliments riches en polyphénols (fruits, légumes, thé, cacao, huile d'olive ...)
      • aliments riches en vitamines et caroténoïdes (anti-oxydants)
      • réduire apports en sel (mais éviter régime désodé strict)
    • Arrêt du tabac (à savoir)
      • Conseil minimal d’arrêt au tabac
      • +/- aide au sevrage si besoin
    • Activité physique: régulière et adaptée
      • au moins 30min / 5J par semaine (cumuler 150min par semaine d'activité physique modérée)
      • ou bien 75min d'activité d'intensité élevée par périodes de 10min environ
      • ou bien mélange des 2 types d'activité (modérée et élevée)
      • !! en cas d'activité physique intense chez un sujet aux ATCD de maladie CV : consulter le médecin traitant avant +++
      • !! une activité physique chez un patient coronarien est recommandée +++ : mais sous couvert d'une surveillance spécifique (test d'effort)
    • En cas d'hypercholestérolémie isolée
      • réduire excès d'acides gras saturés d'origine animale (fromage, beurre...) ou végétale (huile de palme...)
      • réduire acides gras trans (viennoiseries, biscuits...)
      • privilégier acides gras insaturés d'origine anmale et végétale
      • augmenter apport d'oméga-3 et oméga-6
      • augmenter consommation de fibres alimentaires
    • En cas de dyslipidémie mixte
      • réduire apport calorique si excès de poids abdominal
      • limiter aliments et boissons sucrées riches en glucides simples / limiter aliments à index glucidique élevé
      • consommer des poissons gras +++
    • En cas d'hypertriglycéridémie sévère
      • tester la sensibilité individuelle (à l'absorption de TG) :
        • tests diagnostiques d'abstinance de boissons alcoolisées (sur 5-7j) puis en glucides simples et complexes
        • si ces tests sont négatifs (TG élevés) : possible sensibilité aux lipides (avis spécialisé pour recours aux TG à chaines moyennes)
      • consommer poissons gras (riches en acides gras polyinsaturés et oméga-3)
      • +/- supplémenter en EPA-DHA

Prévention secondaire = celle du polyvasculaire

  • Dépistage de tous les FdR CV (à savoir)
    • Clinique
      • = systématiquement rechercher les FdR à l’interrogatoire chez le patient ET l'entourage familial (= enquête familiale)
      • FdR CV majeurs: HTA / diabète / dyslipidémie / tabac / âge-sexe
      • FdR CV mineurs: sédentarité / obésité / alcool, etc.
    • Paraclinique = bilan minimal OMS
      • Glycémie / EAL / BU / ECG / créatinine / kaliémie
  • Dépistage de toutes les localisations (à savoir)
    • Clinique
      • Auscultation carotidienne: souffle / ex. neuro
      • Examen ophtalmologique: fond d’oeil / MAV
      • Recherche masse abdominale battante (AAA)
      • Palpation/auscultation des fosses lombaires
      • Palpation des pouls périphériques (MI) / mesure de l'IPS
    • Paraclinique
      • ECG de repos / ETT
      • Echo-doppler des TSA
      • Echo-doppler des membres inférieurs
      • +/- selon contexte: ECG d’effort / échoD rénal / TDM cérébrale, etc.
  • Dépistage des comorbidités des FdR CV (à savoir)
    • Tabac: rechercher BPCO / cancer (vessie / ORL / pulmonaire)
    • Diabète: bilan rénal / ophtalmologique / neurologique
    • HTA: bilan rénal / bilan ophtalmologique

Traitements

  • Prise en charge de tous les FdR CV
    • Tabac: sevrage tabagique indispensable / aide au sevrage (cf item 45)
    • Diabète: équilibre du diabète / régime diététique adapté (cf item 233)
    • HTA: équilibre de la PA / régime diététique: restriction sodée (cf item 130)
    • Dyslipidémie: régime: restriction apports en cholestérol à 300mg/j / statines
  • Médicaments de prévention II communs à toutes les pathologies athéromateuses (à savoir)
    • Aspirine: quelle que soit la localisation: 75-150mg/j PO A VIE. 
    • Statine: quelle que soit la localisation / objectif = LDLc < 1,0 g/L ou 0,7g/L
    • IEC ou ARA-II: dès que RCV global élevé / AVC / AOMI / IDM / HTA rénovasculaire
    • BB- : systématique en post IDM
  • Remarque si chirurgie: ordre de priorité (sauf urgence)
    • carotides > coronaires > aorte abdominale > membres inférieurs
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