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Item 222 - Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention.
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Résumé
Objectifs CNCI | |
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Mots-clés | A savoir |
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Généralités et évaluation du risque cardio-vasculaire
Définitions
- Facteur de risque
- Élément clinique ou biologique associé à une augmentation du risque de développer une maladie avec une relation de causalité entre le facteur et la maladie, il faut:
- Séquence temporelle: le facteur précède la maladie
- Relation dose-effet: risque de développer la maladie ↗ proportionnellement selon le niveau d'exposition au FDR
- Caractère universel
- Plausibilité physiopathologique
- Concordance: association établie par plusieurs études épidémiologiques convergentes
- Liaison forte et indépendante: association persiste quel que soit le niveau des autres FDR
- Sa suppression/diminution entraîne une ↘ de l'incidence de la maladie ou des ses complications (reversibilité)
- Marqueur de risque
- Pas de responsabilité causale démontrée dans la survenue de la maladie et de ses complications
- Simple témoin de la maladie: son taux ↗ ou ↘ en même temps que la maladie s'aggrave/s'améliore sans en modifier l'évolution
- Prévention cardiovasculaire
- Supprimer ou baisser le + possible l'ensemble des facteurs de risque pour ↘ le risque de survenue d'évènements CV
- Prévention individuelle
- Effet d'autant + important que le risque de la maladie est élevé
- Dépend pour chaque patient de son risque CV global
- Prévention collective
- Impact important sur l'ensemble le de la population mais effets modérés individuellement
Facteurs de risque cardio-vasculaires
- Facteurs de risque non modifiables
- Âge et sexe (♂ > 50 ans et ♀ > 60 ans ou ménopausée)
- Accidents CV surviennent en moyenne 10 ans plus tôt chez l'♂ que chez la ♀
- Avant 65 ans, mortalité CV des ♂ 3-4 > ♀
- Hérédité
- IDM ou mort subite chez parents ou fratrie ( ♂ < 55 ans et ♀ < 65 ans)
- ATCD AVC < 45 ans
- Facteurs de risque modifiables
- Tabagisme
- 1ère cause de mortalité évitable
- Dès 1 cigarette/j ou sevré < 3 ans
- Hypercholestérolémie
- Facteur de risque le plus important de la maladie coronaire (↑ LDL-c / ↓ HDL-c)
- HTA
- Normale haute
- PAS 130-139 mmhg
- PAD 85-89 mmhg
- Stade 1
- PAS 140-159 mmhg
- PAD 90-99 mmhg
- Stade 2
- PAS 160-179 mmhg
- PAD 100-109 mmhg
- Stade 3
- PAS ≥ 180 mmhg
- PAS ≥ 110 mmhg
- Systolique isolée: PAS ≥ 140 mmhg
- En automesure: ≥ 135/85 mmhg
- En MAPA/24h: ≥ 130/80 mmhg
- Diabète
- Glycémie à jeun > 1,26 g/L (7 mmol/L) à deux reprises
- Glycémie > 2 g/L (11,1 mmol/L) à n'importe quel moment de la journée
- Entre 1,00 - 1,26 g/L → hyperglycémie à jeun non diabétique
- Sédentarité, surpoids et obésité: syndrome métabolique
- 1 critère obligatoire
- Obésité centrale: tour de taille ≥ 94cm (♂) ou ≥ 80cm (♀)
- + 2 critères/4
- HTA: PA ≥ 130/85mmHg
- Hyperglycémie > 1g/L ou DT2
- Hypertriglycéridémie: TG ≥ 1.5g/L (ou TTT hypolipémiant)
- HDL bas : HDLc ≤ 0.4g/L (♂) ou ≤ 0.5g/L (♀)
- Facteurs psychosociaux
- Niveau socio-économique bas
- Absence de soutien social
- Stress au travail et en famille
- Dépression, anxiété, personnalité de type D
- Facteurs protecteurs
- Consommation de fruits et légumes
- Activité physique
- Consommation modérée d'alcool
Evaluation du risque CV
- Définition
- Probabilité pour un individu de développer une maladie CV dans un temps donné, en fonction de ses facteurs de risque
- Equations de risque
- Score de Framingham (USA)
- Système SCORE (Europe)
- Risque de mortalité CV à 10 ans
- Paramètres
- Âge (40-65 ans)
- Sexe
- Tabac
- PAS
- Cholesterol total
- ⚠ Pas toujours utilisable: HTA sévère (≥ 180/110 mmHg), DT, IRC, hypercholestérolémie familiale
- En cas de maladie CV documentée → risque CV très élevé d'emblée (prévention secondaire)
Niveau de risque CV global (ESC 2016) | |
Risque faible |
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Risque modéré |
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Risque élevé |
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Risque très élevé |
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- Autres éléments pour évaluer le risque CV
- Antécédents familiaux d'accidents CV prématurés
- Facteurs de risque psychosociaux
- Anomalies d'imagerie sur des organes cibles
- Epaisseur intimia-média (échographie carotidienne)
- Score calcique coronarien (scanner)
- HVG dans l'HTA (échographie)
- Marqueurs biologiques
- Microalbuminurie → atteinte rénale dans le DT ou HTA
- Hypertriglycéridémie → associée à une ↗ du risque coronaire et plus faiblement cérébral
- Marqueurs de risque (CRP, hyperhomocystéinémie, facteurs de thrombose) → pas de preuve suffisante pour les utiliser en pratique
Prévention du risque cardio-vasculaire
Prévention primaire
- Définition
- But de réduire l'incidence de la maladie, en dépistant et contrôlant les FDR en amont de l'évènement
- Toute consultation doit être une opportunité ++
- Selon profil de risque
- Favorable: poursuivre les comportements protecteurs adoptés
- Faible / modéré: suivre les conseils d'une stratégie de prévention collective
- Elevé / très élevé: prise en charge médicalisée spécifique
- Dépistage systématique des FDR CV
- Pression artérielle
- Mesures hygéno-diététiques en 1ère intention
- Si échec à 3 mois → TTT
- Alimentation (PNNS) → Régime méditerranéen
- 5 fruits et légumes /j (200 g/j, effet antioxydant, fibres++)
- 30-45g de fibres /j
- Poisson x 2/sem
- Apport total en graisses < 35% + limitation des graisses saturées (< 8-10%)
- Privilégier les AG mono-insaturées (huile d'olive, 15%)
- Limiter l'apport sodé < 6-8g/j (charcuteries, conserves, plats préparés..)
- Limiter les sucres simples (fructose++)
- Limiter la viande rouge et préférer la volaille
- Limiter la consommation OH (<3 verres de vin/j ou 30g pour ♂ et 20 g pour ♀)
- Aide à l'arrêt du tabac
- Conseil minimal d’arrêt au tabac
- Substituts nicotoniques → doublent les chances de sevrage
- Bupropion/ Varénicline
- Thérapies cognitivo-comportementales +/ consultations spécialisées en tabacologie
- Activité physique: régulière et adaptée
- 30 à 45 min/j à 75% de la VO2 max, x3 /sem
- Précédée d'une épreuve d'effort, si très haut risque++
- Hypercholestérolémie
- Risque faible/ modéré:
- Modification du mode de vie + TTT si échec à 3 mois
- Contrôle EAL tous les 3 ans
- Risque élevé/très élevé: modification du mode de vie + TTT d'emblée
Prévention"primo-secondaire"
- Définition
- Prévenir l’expression clinique ultérieure des lésions infra-cliniques, chez des patients indemnes de pathologie cardiaque ou vasculaire cliniquement décelable
Prévention secondaire
- Définition
- Dans les suites d'un évènement pour réduire le risque de récidives, ralentir la progression des lésions
- Répond à 4 critères
- Systématique: pour tout sujet ayant présenté un évènement
- Multirisque: tous les FDR sont prit en comptes
- Intensive: optimale pour chacun des FDR
- Médicalisée: l'utilisation de médicament est la règle + suivi médical régulier
- Prévention secondaire coronarienne "BASIC"
- Bêtabloquant (post-IDM)
- Antiagrégant
- Statine
- ↘ mortalité totale, morbi-mortalité coronarienne, quels que soient l'âge, sexe, FDR/TTT associés, niveau initial de cholestérol
- Cible LDLc < 0,7 G/L
- IEC
- Contrôle optimal des FDR
- Sevrage tabagique: ↘ 36% risque de décès, ↘ 32% risque récidive IDM
- HTA
- Mesusres hygiéno-diététiques ++ (MHD): activité physique, contrôle poids, ↘ OH, sel
- TTT si TA > 160/100 d'emblée ou après 3 mois de MHD
- Glycémie
- Activité physique: ↘ 20-25% mortalité totale et coronarienne
- Enquête familiale
- Dépister FDR chez les collatéraux, dont enfants
- Pour permettre une PEC adaptée en prévention primaire
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Guidelines for the management of arterial hypertension / ESH-ESC / 2013
Màj: 01/09/2014
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