Item 222 - Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention.

Définitions

• Facteur de risque : élément clinique ou biologique associé à une augmentation du risque de développer une maladie avec une relation de causalité entre le facteur et la maladie (relation dose-effet)
• ≠ marqueur de risque : pas de responsabilité causale (simple témoin de la maladie)
• Remarque :
• Individuellement : valeur prédictive faible de maladie CV
• Dans uns core de risque multifactoriel : bonne valeur prédictive

Facteurs de risque cardio-vasculaires (FdR CV)

• Facteurs de risque non modifiables (3)
• Âge et sexe (H > 50 ans et F > 60 ans)
• ATCD familiaux précoces : hérédité au 1er degré
• IDM ou mort subite (H < 55 ans et F < 65 ans)
• ATCD AVC < 45 ans
• Facteurs de risque modifiables (6)
• Tabagisme: 1ère cause de mortalité évitable
• Hypercholestérolémie: LE facteur de risque le plus important de la maladie coronaire (↑ LDL-c / ↓ HDL-c)
• HTA: chiffres tensionnels supérieurs à 140/90mmHg / > 50% d'hypertendus après 65ans
• Diabète: surtout le diabète de type 2 / multiplie par 2-3 le risque d'événements cardiaques graves en post-IDM
• Obésité et syndrome métabolique: environ 20 millions de français en surpoids dont 6 millions d'obèses
• Facteurs psychosociaux
• Facteurs protecteurs (3) 
• Consommation de fruits et légumes
• Activité physique
• Consommation modérée d'alcool
• Remarque: marqueurs de risque (simple corrélation)
• Micro-albuminurie (utilisé chez les diabétiques)
• Hyperhomocystéinémie
• Fibrinogène ou CRP élevés

Évaluation du risque cardiovasculaire (RCV) : HAS 2017

• Détermination du RCV global:
• Adulte de 40 à 65 ans
• Utiliser outil "SCORE" +++
• évalue mortalité CV à 10 ans selon : âge (40-65 ans) / sexe / tabac / PAs / cholesterol total
• !! outil inadapté si : HTA sévère (≥ 180/110 mmHg) / diabétique / IRC / hypercholestérolémie familiale (car risque élevé d'emblée)
• !! en cas de maladie CV documentée : risque CV = très élevé d'emblée (prévention secondaire)
• Sujet jeune (< 40 ans)
• Utiliser outil "SCORE à bas risque" +++
• estime le RR par rapport aux sujets sans facteurs de risque
• !! ce n'est PAS une aide à la décision d'instaurer un traitement / permet d'informer les sujets jeunes sur le RCV et modifications du mode de vie
• Sujet âgé (> 65 ans)
• Pas d'outil évalué +++
• Donc considérer : FDR + comorbidités + effets indésirables potentiels et bénéfices attendus d'un traitement + fragilité éventuelle + choix du patient
• Remarque :
• âge avancé : souvent le facteur principal d'augmentation du RCV
• !! au surtraitement des personnes âgés à bas risque CV

• Syndrome métabolique (« obésité centrale »)
• Syndrome résultant d’une insulinorésistance
• Définition (IDF 2004) : association de
• 1 critère obligatoire
• Obésité androïde = tour de taille (TT) ≥ 94cm (H) ou ≥ 80cm (F)
• 2 critères parmi les 4 suivants
• HTA: PA ≥ 130/85mmHg (ou traitement anti-HTA)
• Hyperglycémie > 1g/L (ou diabète de type 2 sous ADO)
• Hypertriglycéridémie: TG ≥ 1.5g/L (ou traitement hypolipémiant)
• HDL bas : HDLc ≤ 0.4g/L (H) ou ≤ 0.5g/L (F)
• Remarque: autre définition (American Heart Association 2005)
• Présence d’au moins 3 critères parmi les 5 critères ci-dessus
• avec obésité androïde définie comme TT ≥ 102cm (H) ou 88cm (F)

Prévention primaire

• Selon RCV :
• favorable: continuer comme actuellement
• faible / modéré: modifications thérapeutiques du mode de vie (dont sport)
• élevé / très élevé: modifications thérapeutiques du mode de vie (dont sport) + prise en charge médicalisée spécifique (+++)
• Information et éducation
• Collective: campagnes d’information et de sensibilisation
• Individuelle: par le médecin traitant à chaque consultation
• Dépistage systématique des FdR CV
• Examen clinique
• Recherche consommation tabac / alcool
• Prise de la PA / prise du poids +/- tour de taille
• Habitudes alimentaires / sédentarité
• Examens complémentaires
• Si FdR CV retrouvés ou suspicion
• Glycémie à jeun / bilan lipidique
• Modifications du mode de vie dans la prise en charge du RCV (HAS 2017)
• Indication
• 1e intention pour tout le monde (+/- avec médicaments d'emblée selon RCV)
• peu importe le RCV, doivent toujours être appliquées
• Alimentation adaptée
• régime tupe méditéranéen
• poisson 2-3x / sem (dont une fois du poisson gras)
• aliments riches en polyphénols (fruits, légumes, thé, cacao, huile d'olive ...)
• aliments riches en vitamines et caroténoïdes (anti-oxydants)
• réduire apports en sel (mais éviter régime désodé strict)
• Arrêt du tabac (à savoir)
• Conseil minimal d’arrêt au tabac
• +/- aide au sevrage si besoin
• Activité physique: régulière et adaptée
• au moins 30min / 5J par semaine (cumuler 150min par semaine d'activité physique modérée)
• ou bien 75min d'activité d'intensité élevée par périodes de 10min environ
• ou bien mélange des 2 types d'activité (modérée et élevée)
• !! en cas d'activité physique intense chez un sujet aux ATCD de maladie CV : consulter le médecin traitant avant +++
• !! une activité physique chez un patient coronarien est recommandée +++ : mais sous couvert d'une surveillance spécifique (test d'effort)
• En cas d'hypercholestérolémie isolée
• réduire excès d'acides gras saturés d'origine animale (fromage, beurre...) ou végétale (huile de palme...)
• réduire acides gras trans (viennoiseries, biscuits...)
• privilégier acides gras insaturés d'origine anmale et végétale
• augmenter apport d'oméga-3 et oméga-6
• augmenter consommation de fibres alimentaires
• En cas de dyslipidémie mixte
• réduire apport calorique si excès de poids abdominal
• limiter aliments et boissons sucrées riches en glucides simples / limiter aliments à index glucidique élevé
• consommer des poissons gras +++
• En cas d'hypertriglycéridémie sévère
• tester la sensibilité individuelle (à l'absorption de TG) :
• tests diagnostiques d'abstinance de boissons alcoolisées (sur 5-7j) puis en glucides simples et complexes
• si ces tests sont négatifs (TG élevés) : possible sensibilité aux lipides (avis spécialisé pour recours aux TG à chaines moyennes)
• consommer poissons gras (riches en acides gras polyinsaturés et oméga-3)
• +/- supplémenter en EPA-DHA

Prévention secondaire = celle du polyvasculaire

• Dépistage de tous les FdR CV (à savoir)
• Clinique
• = systématiquement rechercher les FdR à l’interrogatoire chez le patient ET l'entourage familial (= enquête familiale)
• FdR CV majeurs: HTA / diabète / dyslipidémie / tabac / âge-sexe
• FdR CV mineurs: sédentarité / obésité / alcool, etc.
• Paraclinique = bilan minimal OMS
• Glycémie / EAL / BU / ECG / créatinine / kaliémie
• Dépistage de toutes les localisations (à savoir)
• Clinique
• Auscultation carotidienne: souffle / ex. neuro
• Examen ophtalmologique: fond d’oeil / MAV
• Recherche masse abdominale battante (AAA)
• Palpation/auscultation des fosses lombaires
• Palpation des pouls périphériques (MI) / mesure de l'IPS
• Paraclinique
• ECG de repos / ETT
• Echo-doppler des TSA
• Echo-doppler des membres inférieurs
• +/- selon contexte: ECG d’effort / échoD rénal / TDM cérébrale, etc.
• Dépistage des comorbidités des FdR CV (à savoir)
• Tabac: rechercher BPCO / cancer (vessie / ORL / pulmonaire)
• Diabète: bilan rénal / ophtalmologique / neurologique
• HTA: bilan rénal / bilan ophtalmologique

Traitements

• Prise en charge de tous les FdR CV
• Tabac: sevrage tabagique indispensable / aide au sevrage (cf item 45)
• Diabète: équilibre du diabète / régime diététique adapté (cf item 233)
• HTA: équilibre de la PA / régime diététique: restriction sodée (cf item 130)
• Dyslipidémie: régime: restriction apports en cholestérol à 300mg/j / statines
• Médicaments de prévention II communs à toutes les pathologies athéromateuses (à savoir)
• Aspirine: quelle que soit la localisation: 75-150mg/j PO A VIE. 
• Statine: quelle que soit la localisation / objectif = LDLc < 1,0 g/L ou 0,7g/L
• IEC ou ARA-II: dès que RCV global élevé / AVC / AOMI / IDM / HTA rénovasculaire
• BB- : systématique en post IDM
• Remarque si chirurgie: ordre de priorité (sauf urgence)
• carotides > coronaires > aorte abdominale > membres inférieurs