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Item 222 - Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention.
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Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Généralités et évaluation du risque cardio-vasculaire
Définitions
- Facteur de risque : élément clinique ou biologique associé à une augmentation du risque de développer une maladie avec une relation de causalité entre le facteur et la maladie (relation dose-effet)
- ≠ marqueur de risque : pas de responsabilité causale (simple témoin de la maladie)
- Remarque :
- Individuellement : valeur prédictive faible de maladie CV
- Dans uns core de risque multifactoriel : bonne valeur prédictive
Facteurs de risque cardio-vasculaires (FdR CV)
- Facteurs de risque non modifiables (3)
- Âge et sexe (H > 50 ans et F > 60 ans)
- ATCD familiaux précoces : hérédité au 1er degré
- IDM ou mort subite (H < 55 ans et F < 65 ans)
- ATCD AVC < 45 ans
- Facteurs de risque modifiables (6)
- Tabagisme: 1ère cause de mortalité évitable
- Hypercholestérolémie: LE facteur de risque le plus important de la maladie coronaire (↑ LDL-c / ↓ HDL-c)
- HTA: chiffres tensionnels supérieurs à 140/90mmHg / > 50% d'hypertendus après 65ans
- Diabète: surtout le diabète de type 2 / multiplie par 2-3 le risque d'événements cardiaques graves en post-IDM
- Obésité et syndrome métabolique: environ 20 millions de français en surpoids dont 6 millions d'obèses
- Facteurs psychosociaux
- Facteurs protecteurs (3)
- Consommation de fruits et légumes
- Activité physique
- Consommation modérée d'alcool
- Remarque: marqueurs de risque (simple corrélation)
- Micro-albuminurie (utilisé chez les diabétiques)
- Hyperhomocystéinémie
- Fibrinogène ou CRP élevés
Évaluation du risque cardiovasculaire (RCV) : HAS 2017
- Détermination du RCV global:
- Adulte de 40 à 65 ans
- Utiliser outil "SCORE" +++
- évalue mortalité CV à 10 ans selon : âge (40-65 ans) / sexe / tabac / PAs / cholesterol total
- !! outil inadapté si : HTA sévère (≥ 180/110 mmHg) / diabétique / IRC / hypercholestérolémie familiale (car risque élevé d'emblée)
- !! en cas de maladie CV documentée : risque CV = très élevé d'emblée (prévention secondaire)
- Sujet jeune (< 40 ans)
- Utiliser outil "SCORE à bas risque" +++
- estime le RR par rapport aux sujets sans facteurs de risque
- !! ce n'est PAS une aide à la décision d'instaurer un traitement / permet d'informer les sujets jeunes sur le RCV et modifications du mode de vie
- Sujet âgé (> 65 ans)
- Pas d'outil évalué +++
- Donc considérer : FDR + comorbidités + effets indésirables potentiels et bénéfices attendus d'un traitement + fragilité éventuelle + choix du patient
- Remarque :
- âge avancé : souvent le facteur principal d'augmentation du RCV
- !! au surtraitement des personnes âgés à bas risque CV
Niveau de risque CV (NPO : "SCORE" valable uniquement entre 40 et 65 ans) | |
Faible |
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Modéré |
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Elevé |
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Très élevé |
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- Syndrome métabolique (« obésité centrale »)
- Syndrome résultant d’une insulinorésistance
- Définition (IDF 2004) : association de
- 1 critère obligatoire
- Obésité androïde = tour de taille (TT) ≥ 94cm (H) ou ≥ 80cm (F)
- 2 critères parmi les 4 suivants
- HTA: PA ≥ 130/85mmHg (ou traitement anti-HTA)
- Hyperglycémie > 1g/L (ou diabète de type 2 sous ADO)
- Hypertriglycéridémie: TG ≥ 1.5g/L (ou traitement hypolipémiant)
- HDL bas : HDLc ≤ 0.4g/L (H) ou ≤ 0.5g/L (F)
- Remarque: autre définition (American Heart Association 2005)
- Présence d’au moins 3 critères parmi les 5 critères ci-dessus
- avec obésité androïde définie comme TT ≥ 102cm (H) ou 88cm (F)
Prévention du risque cardio-vasculaire
Prévention primaire
- Selon RCV :
- favorable: continuer comme actuellement
- faible / modéré: modifications thérapeutiques du mode de vie (dont sport)
- élevé / très élevé: modifications thérapeutiques du mode de vie (dont sport) + prise en charge médicalisée spécifique (+++)
- Information et éducation
- Collective: campagnes d’information et de sensibilisation
- Individuelle: par le médecin traitant à chaque consultation
- Dépistage systématique des FdR CV
- Examen clinique
- Recherche consommation tabac / alcool
- Prise de la PA / prise du poids +/- tour de taille
- Habitudes alimentaires / sédentarité
- Examens complémentaires
- Si FdR CV retrouvés ou suspicion
- Glycémie à jeun / bilan lipidique
- Modifications du mode de vie dans la prise en charge du RCV (HAS 2017)
- Indication
- 1e intention pour tout le monde (+/- avec médicaments d'emblée selon RCV)
- peu importe le RCV, doivent toujours être appliquées
- Alimentation adaptée
- régime tupe méditéranéen
- poisson 2-3x / sem (dont une fois du poisson gras)
- aliments riches en polyphénols (fruits, légumes, thé, cacao, huile d'olive ...)
- aliments riches en vitamines et caroténoïdes (anti-oxydants)
- réduire apports en sel (mais éviter régime désodé strict)
- Arrêt du tabac (à savoir)
- Conseil minimal d’arrêt au tabac
- +/- aide au sevrage si besoin
- Activité physique: régulière et adaptée
- au moins 30min / 5J par semaine (cumuler 150min par semaine d'activité physique modérée)
- ou bien 75min d'activité d'intensité élevée par périodes de 10min environ
- ou bien mélange des 2 types d'activité (modérée et élevée)
- !! en cas d'activité physique intense chez un sujet aux ATCD de maladie CV : consulter le médecin traitant avant +++
- !! une activité physique chez un patient coronarien est recommandée +++ : mais sous couvert d'une surveillance spécifique (test d'effort)
- En cas d'hypercholestérolémie isolée
- réduire excès d'acides gras saturés d'origine animale (fromage, beurre...) ou végétale (huile de palme...)
- réduire acides gras trans (viennoiseries, biscuits...)
- privilégier acides gras insaturés d'origine anmale et végétale
- augmenter apport d'oméga-3 et oméga-6
- augmenter consommation de fibres alimentaires
- En cas de dyslipidémie mixte
- réduire apport calorique si excès de poids abdominal
- limiter aliments et boissons sucrées riches en glucides simples / limiter aliments à index glucidique élevé
- consommer des poissons gras +++
- En cas d'hypertriglycéridémie sévère
- tester la sensibilité individuelle (à l'absorption de TG) :
- tests diagnostiques d'abstinance de boissons alcoolisées (sur 5-7j) puis en glucides simples et complexes
- si ces tests sont négatifs (TG élevés) : possible sensibilité aux lipides (avis spécialisé pour recours aux TG à chaines moyennes)
- consommer poissons gras (riches en acides gras polyinsaturés et oméga-3)
- +/- supplémenter en EPA-DHA
Prévention secondaire = celle du polyvasculaire
- Dépistage de tous les FdR CV (à savoir)
- Clinique
- = systématiquement rechercher les FdR à l’interrogatoire chez le patient ET l'entourage familial (= enquête familiale)
- FdR CV majeurs: HTA / diabète / dyslipidémie / tabac / âge-sexe
- FdR CV mineurs: sédentarité / obésité / alcool, etc.
- Paraclinique = bilan minimal OMS
- Glycémie / EAL / BU / ECG / créatinine / kaliémie
- Dépistage de toutes les localisations (à savoir)
- Clinique
- Auscultation carotidienne: souffle / ex. neuro
- Examen ophtalmologique: fond d’oeil / MAV
- Recherche masse abdominale battante (AAA)
- Palpation/auscultation des fosses lombaires
- Palpation des pouls périphériques (MI) / mesure de l'IPS
- Paraclinique
- ECG de repos / ETT
- Echo-doppler des TSA
- Echo-doppler des membres inférieurs
- +/- selon contexte: ECG d’effort / échoD rénal / TDM cérébrale, etc.
- Dépistage des comorbidités des FdR CV (à savoir)
- Tabac: rechercher BPCO / cancer (vessie / ORL / pulmonaire)
- Diabète: bilan rénal / ophtalmologique / neurologique
- HTA: bilan rénal / bilan ophtalmologique
Traitements
- Prise en charge de tous les FdR CV
- Tabac: sevrage tabagique indispensable / aide au sevrage (cf item 45)
- Diabète: équilibre du diabète / régime diététique adapté (cf item 233)
- HTA: équilibre de la PA / régime diététique: restriction sodée (cf item 130)
- Dyslipidémie: régime: restriction apports en cholestérol à 300mg/j / statines
- Médicaments de prévention II communs à toutes les pathologies athéromateuses (à savoir)
- Aspirine: quelle que soit la localisation: 75-150mg/j PO A VIE.
- Statine: quelle que soit la localisation / objectif = LDLc < 1,0 g/L ou 0,7g/L
- IEC ou ARA-II: dès que RCV global élevé / AVC / AOMI / IDM / HTA rénovasculaire
- BB- : systématique en post IDM
- Remarque si chirurgie: ordre de priorité (sauf urgence)
- carotides > coronaires > aorte abdominale > membres inférieurs
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