Item 222 - Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention.

Définitions

• Facteur de risque
• Élément clinique ou biologique associé à une augmentation du risque de développer une maladie avec une relation de causalité entre le facteur et la maladie, il faut:
• Séquence temporelle: le facteur précède la maladie
• Relation dose-effet: risque de développer la maladie ↗ proportionnellement selon le niveau d'exposition au FDR
• Caractère universel
• Plausibilité physiopathologique
• Concordance: association établie par plusieurs études épidémiologiques convergentes
• Liaison forte et indépendante: association persiste quel que soit le niveau des autres FDR
• Sa suppression/diminution entraîne une ↘ de l'incidence de la maladie ou des ses complications (reversibilité)
• Marqueur de risque
• Pas de responsabilité causale démontrée dans la survenue de la maladie et de ses complications
• Simple témoin de la maladie: son taux ↗ ou ↘ en même temps que la maladie s'aggrave/s'améliore sans en modifier l'évolution
• Prévention cardiovasculaire
• Supprimer ou baisser le + possible l'ensemble des facteurs de risque pour ↘ le risque de survenue d'évènements CV
• Prévention individuelle
• Effet d'autant + important que le risque de la maladie est élevé
• Dépend pour chaque patient de son risque CV global
• Prévention collective
• Impact important sur l'ensemble le de la population mais effets modérés individuellement

Facteurs de risque cardio-vasculaires

• Facteurs de risque non modifiables
• Âge et sexe (♂ > 50 ans et ♀ > 60 ans ou ménopausée)
• Accidents CV surviennent en moyenne 10 ans plus tôt chez l'♂ que chez la ♀
• Avant 65 ans, mortalité CV des ♂ 3-4 > ♀
• Hérédité
• IDM ou mort subite chez parents ou fratrie ( ♂ < 55 ans et ♀ < 65 ans)
• ATCD AVC < 45 ans
• Facteurs de risque modifiables
• Tabagisme
• 1^ère cause de mortalité évitable
• Dès 1 cigarette/j ou sevré < 3 ans
• Hypercholestérolémie
• Facteur de risque le plus important de la maladie coronaire (↑ LDL-c / ↓ HDL-c)
• HTA
• Normale haute
• PAS 130-139 mmhg
• PAD 85-89 mmhg
• Stade 1
• PAS 140-159 mmhg
• PAD 90-99 mmhg
• Stade 2
• PAS 160-179 mmhg
• PAD 100-109 mmhg
• Stade 3
• PAS ≥ 180 mmhg
• PAS ≥ 110 mmhg
• Systolique isolée: PAS ≥ 140 mmhg
• En automesure: ≥ 135/85 mmhg
• En MAPA/24h: ≥ 130/80 mmhg

• Diabète
• Glycémie à jeun > 1,26 g/L (7 mmol/L) à deux reprises
• Glycémie > 2 g/L (11,1 mmol/L) à n'importe quel moment de la journée
• Entre 1,00 - 1,26 g/L → hyperglycémie à jeun non diabétique

• Sédentarité, surpoids et obésité: syndrome métabolique
• 1 critère obligatoire
• Obésité centrale: tour de taille ≥ 94cm (♂) ou ≥ 80cm (♀)
• + 2 critères/4
• HTA: PA ≥ 130/85mmHg
• Hyperglycémie > 1g/L ou DT2
• Hypertriglycéridémie: TG ≥ 1.5g/L (ou TTT hypolipémiant)
• HDL bas : HDLc ≤ 0.4g/L (♂) ou ≤ 0.5g/L (♀)
• Facteurs psychosociaux
• Niveau socio-économique bas
• Absence de soutien social
• Stress au travail et en famille
• Dépression, anxiété, personnalité de type D
• Facteurs protecteurs
• Consommation de fruits et légumes
• Activité physique
• Consommation modérée d'alcool

Evaluation du risque CV

• Définition
• Probabilité pour un individu de développer une maladie CV dans un temps donné, en fonction de ses facteurs de risque
• Equations de risque
• Score de Framingham (USA)
• Système SCORE (Europe)
• Risque de mortalité CV à 10 ans
• Paramètres
• Âge (40-65 ans)
• Sexe
• Tabac
• PAS
• Cholesterol total
• ⚠ Pas toujours utilisable: HTA sévère (≥ 180/110 mmHg), DT, IRC, hypercholestérolémie familiale
• En cas de maladie CV documentée → risque CV très élevé d'emblée (prévention secondaire)

• Autres éléments pour évaluer le risque CV
• Antécédents familiaux d'accidents CV prématurés
• Facteurs de risque psychosociaux
• Anomalies d'imagerie sur des organes cibles
• Epaisseur intimia-média (échographie carotidienne)
• Score calcique coronarien (scanner)
• HVG dans l'HTA (échographie)
• Marqueurs biologiques
• Microalbuminurie → atteinte rénale dans le DT ou HTA
• Hypertriglycéridémie → associée à une ↗ du risque coronaire et plus faiblement cérébral
• Marqueurs de risque (CRP, hyperhomocystéinémie, facteurs de thrombose) → pas de preuve suffisante pour les utiliser en pratique

Prévention primaire

• Définition
• But de réduire l'incidence de la maladie, en dépistant et contrôlant les FDR en amont de l'évènement
• Toute consultation doit être une opportunité ++
• Selon profil de risque
• Favorable: poursuivre les comportements protecteurs adoptés
• Faible / modéré: suivre les conseils d'une stratégie de prévention collective
• Elevé / très élevé: prise en charge médicalisée spécifique
• Dépistage systématique des FDR CV
• Pression artérielle
• Mesures hygéno-diététiques en 1^ère intention
• Si échec à 3 mois → TTT
• Alimentation (PNNS) → Régime méditerranéen
• 5 fruits et légumes /j (200 g/j, effet antioxydant, fibres++)
• 30-45g de fibres /j
• Poisson x 2/sem
• Apport total en graisses < 35% + limitation des graisses saturées (< 8-10%)
• Privilégier les AG mono-insaturées (huile d'olive, 15%)
• Limiter l'apport sodé < 6-8g/j (charcuteries, conserves, plats préparés..)
• Limiter les sucres simples (fructose++)
• Limiter la viande rouge et préférer la volaille
• Limiter la consommation OH (<3 verres de vin/j ou 30g pour ♂ et 20 g pour ♀)
• Aide à l'arrêt du tabac
• Conseil minimal d’arrêt au tabac
• Substituts nicotoniques → doublent les chances de sevrage
• Bupropion/ Varénicline
• Thérapies cognitivo-comportementales +/ consultations spécialisées en tabacologie
• Activité physique: régulière et adaptée
• 30 à 45 min/j à 75% de la VO₂ max, x3 /sem
• Précédée d'une épreuve d'effort, si très haut risque++
• Hypercholestérolémie
• Risque faible/ modéré:
• Modification du mode de vie + TTT si échec à 3 mois
• Contrôle EAL tous les 3 ans
• Risque élevé/très élevé: modification du mode de vie + TTT d'emblée

Prévention"primo-secondaire"

• Définition
• Prévenir l’expression clinique ultérieure des lésions infra-cliniques, chez des patients indemnes de pathologie cardiaque ou vasculaire cliniquement décelable

Prévention secondaire

• Définition
• Dans les suites d'un évènement pour réduire le risque de récidives, ralentir la progression des lésions
• Répond à 4 critères
• Systématique: pour tout sujet ayant présenté un évènement
• Multirisque: tous les FDR sont prit en comptes
• Intensive: optimale pour chacun des FDR
• Médicalisée: l'utilisation de médicament est la règle + suivi médical régulier
• Prévention secondaire coronarienne "BASIC"
• Bêtabloquant (post-IDM)
• Antiagrégant
• Statine
• ↘ mortalité totale, morbi-mortalité coronarienne, quels que soient l'âge, sexe, FDR/TTT associés, niveau initial de cholestérol
• Cible LDLc < 0,7 G/L
• IEC
• Contrôle optimal des FDR
• Sevrage tabagique: ↘ 36% risque de décès, ↘ 32% risque récidive IDM
• HTA
• Mesusres hygiéno-diététiques ++ (MHD): activité physique, contrôle poids, ↘ OH, sel
• TTT si TA > 160/100 d'emblée ou après 3 mois de MHD
• Glycémie
• Activité physique: ↘ 20-25% mortalité totale et coronarienne
• Enquête familiale
• Dépister FDR chez les collatéraux, dont enfants
• Pour permettre une PEC adaptée en prévention primaire