Item 223 - Dyslipidémies.

Épidémiologie

• Fréquent: 4% de la population > 30ans / 15% des > 65ans
• Dyslipidémies athérogènes
• Types IIa / IIb / (IV : faiblement)
• !! LDLc athérogène ≠ HDLc protecteur

Nouvelle classification (NB : I, II, III, IV, V = de moins en moins utilisée)

• Hypercholestérolémie pure (HCH, ex IIa) : LDLc > 1,6 g/L
• Hypertriglycéridémie pure (HTG, ex type IV) : TG > 1,5 g/L
• Hyperlipidémie mixte (HLM, ex IIb) : association hyperTG et hyperLDLc
• HypoHDLémie : peut être associée à l’une des catégories précédente (< 0.4 H / 0.5 F)

Étiologies

• Dyslipidémies primaires: la grande majorité des cas
• Hypercholestérolémies familiales monogéniques (2)
• par mutation du gène du LDL-récepteur: forme hétérozygote (fréquente = 1/500, LDL entre 2-5g/L, xanthomes tendineux, arc cornéen prématuré, RCV élevé) ou homozygote (exceptionnelle, LDL > 5g/L, xanthomes dès l'enfance, RCV très élevé précoce)
• liée à une mutation de l'apolipoprotéine B (p = 1/600, LDL entre 2-3g/L, xanthomes rares)
• Hypercholestérolémies polygéniques: très fréquente (LDL entre 1,3-2,5 g/L), parfois HTG associée, RCV fonction du niveau d'HCH et des FDR CV associés
• Hyperlipidémie familiale combinée: fréquente (1-2 % de la population), associe classiquement un CT entre 2,5-3,5 g/L et TG 1,5-5 g/L
• Dysbêtalipoprotéinémies (ex-type III) 
• rare (1/5 000 à 1/10 000)
• nécessite une prédisposition génétique (isoforme E2 de l'apoE à l'état homozygote) et un facteur parmi: surpoids-diabète-hypothyroïdie-certains traitements
• associe CT 3-6 g/L et TG 4-10 g/L
• xanthomes plans palmaires et xanthomes tubéreux jaune orangé caractéristiques mais rares
• RCV élevé
• Hypertriglycéridémie familiale (ex-type IV)
• rare, HTG pure variable en fonction de: surpoids, alcool et consommation de sucres
• chylomicronémie parfois associée (type V) si poussée majeure d'HTG
• Hyperchylomicronémies primitives (ex-types I et V)
• très rare, HTG majeure pouvant aller jusqu'à 100g/L
• type I si hyperchylomicronémie pure, type V si élévation associée des VLDL
• risque majeur de pancréatite aiguë
• Dyslipidémies secondaires (3)
• Endocrinopathies: hypothyroïdie +++ / diabète type 1 ou 2 / syndrome de Cushing
• Par anabolisme hépatique: cholestase / stéatose / alcoolisme / IRC / syndrome néphrotique
• Iatrogènes: corticoïdes / oestroprogestatifs / diurétiques / BB- / rétinoïdes / anti-rétroviraux
• Par type :
• HCH : ciclosporine / hypothyroïdie / cholestase
• HTG : IRC / OH / diabète / oestrogènes / corticoïdes / rétinoïdes / ARV / diurétiques / béta-bloquants
• HLM : corticoïdes / hypothyroïdie / IRC / ciclosporine / syndrome néphrotique

Valeurs normales d’une EAL (!! en l’absence d’autres FdR CV)

• Triglycérides: TG < 1,50 g/L (1.7mM)
• Cholestérol total: CT < 2g/L dont
• LDLc: < 1.60 g/L (4.1mM) (!! mais dépend du RCV global: cf infra)
• HDLc: > 0,40 g/L (H) (1mM) ou 0,5 g/L (F) (1.3mM)
• Formule de Friedewald
• LDL-c = CT – HDL-c – TG/5 (en g/L)
• !! valable seulement si TG < 4 g/L (4.6mM)
• Rappels: coefficients de conversion entre g/L et mmol/L
• cholestérol 
• g/L x 2,58 = mmol/L
• mmol/L x 0,387 = g/L
• triglycérides 
• g/L x 1,14 = mmol/L
• mmol/L x 0,857 = g/l

Examen clinique

• Interrogatoire
• Rechercher tous les facteurs de risque cardio-vasculaires (à savoir)
• Rechercher une étiologie de dyslipidémie secondaire (médicament / diabète)
• Évaluer les apports exogènes de cholestérol (enquête alimentaire)
• Examen physique
• Signes physiques de dyslipidémie: xanthome cutanéo-muqueux / xanthélasma
• Bilan de toutes les localisations athéromateuses (à savoir)
• Prise du poids / mesure tour de taille (cf syndrome métabolique)

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif: bilan lipidique +++
• Indications
• Patient sans FdR CV : bilan simple (CT-TG) +/- EAL si anomalie
• Patient avec ≥ 1 FdR CV : EAL (CT-LDL-HDL-TG) systématique
• Modalités: patient à jeun (> 12h) / sous régime normal / état stable
• NB : Calcul du LDLc :
• TG ≤ 3,4 g/L = Friedwald possible
• TG > 3,4 g/L = dosage direct
• Rechercher une dyslipidémie secondaire
• Glycémie à jeun (à savoir)
• TSH
• Bilan hépatique: TA / PAL / GGT
• Bilan rénal: créatinine + BU
• Bilan pré-thérapeutique
• Bilan hépatique (TA) : systématique
• enzymes musculaires (CPK) : non systématique SAUF myalgies, > 70ans, OH, IR, hypothyroïdie, ATCD de maladie musculaire

Détermination du LDL cible (selon stratification du risque, HAS 2017)

• TRES HAUT risque : LDL < 0.7 ou ↓ > 50% (si objectif non atteint)
• Atteinte CV documentée :ATCD IDM, SCA, AVC, AOMI …
• DT1 ou 2 ≥ 40 ans + [≥ 1 FDR ou atteinte d’organe cible (µAlb par ex)]
• IRC sévère (DFG < 30)
• SCORE calculé ≥ 10%
• HAUT risque : LDL < 1
• 1 FDR très élevé (ex : PA ≥ 180/110)
• DT1 ou 2 ≥ 40 ans sans FDR associé ni atteinte d’organe cible
• IRC modérée (DFG 30-59)
• Ou < 40 ans + [≥ 1 FDR ou atteinte d’organe cible (µAlb par ex)]
• SCORE calculé 5-9 %
• Risque modéré : CT < 1.9 et LDL < 1.3 (pas 1,15 : HAS 2017)
• DT1 ou 2 < 40 ans sans FDR associé ni atteinte d’organe cible
• SCORE calculé 1-4 %
• Risque faible : LDLc  < 1.9
• SCORE calculé < 1%