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Item 224 - Hypertension artérielle de l'adulte.
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Résumé
A. HTA ESSENTIELLE
Généralités
Définition
- HTA: PAs ≥ 140mmHg et/ou PAd ≥ 90mmHg mesurée en consultation, persistant dans le temps (has 2016)
- !! reco américaine = 130/80, mais les dernières recommandations européennes de l'ESH 2018 maintiennent 140/90 mmHg
- essentielle: primitive / 90% des cas (!! mais diagnostic d’élimination)
Epidémiologie
- Fréquent (12 millions de français traités) et grave (7M de décès/an dans le monde)
- Première maladie chronique dans le monde
- Dans la population générale : 50% sont connus, et parmi ceux-ci 80% traités dont 50% contrôlés par leur traitement
- La prévalence augmente avec l'âge
- 1% des 20-29ans (HTA secondaire++)
- >35ans : 30%
- 60-70% > 70ans
- Problème de santé publique: 1ère cause de prescription médicamenteuse
- Facteurs de risque d’HTA
- Intrinsèques: âge (50% après 65ans) / sexe (femme) / hérédité (dans 30% des cas) / ethnie (sujets noirs) / niveau socio-économique bas
- Extrinsèques: alcoolisme / tabac / obésité / excès de sel, etc.
- L’HTA et risque cardio-vasculaires
- Le plus grave des facteurs de risque cardio-vasculaires en terme de morbi-mortalité +++
- MCV : responsable de 30% de la mortalité globale
- RR: Accident vasculaire cérébral (x6,6) / Insuffisance cardiaque (x4) / ischémie coronarienne (x8) / Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (x2)
Physiopathologie
- HTA essentielle mal comprise: multifactorielle / multigénique
- Rétention sodée (insuffisance rénale, activation du système rénine angiotensine aldostérone, hypercorticisme,...)
- Vasoconstriction (activation du système nerveux sympathique, catécholamines, angiotensine,...)
- Rigidité artérielle (majorée avec l’âge, responsable principalement d’une élévation de la PA systolique)
Diagnostic
Diagnostic positif et de sévérité de l’HTA
- HTA clinique
- Définition
- PAs ≥ 140mmHg et/ou PAd ≥ 90mmHg mesurée en consultation, persistant dans le temps.
- Confirmée par mesure HORS cabinet (automesure ou MAPA)
- !! SAUF si HTA sévère (grade 3 : PA ≥ 180/110 mmHg) : dg + dès constatation
- Conditions de prise de la PA +++
- ≥ 2 mesures de la PA à quelques minutes d’intervalle par consultation : prendre la moyenne sur les 2-3 mesures
- La première fois mesurer aux 2 bras et considérer le bras ou la PA est la plus haute
- Au repos >5min / assis ou couché, sans parler / ni café ni alcool ni cigarette ≥ 1h / tensiomètre électronique
- Brassard adapté / au niveau du coeur
- Recherche hypoT orthoS à 1 et 3 min
- !! CAT devant une 1ère PA élevée: MAPA ou automesure (hors grade 3) puis consultation à M1
- Sources d’erreur :
- Effet blouse blanche : Cs ↑ mais MAPA normale (15% de la population générale)
- HTA ambulatoire isolée : Cs N mais MAPA ↑
- Sujet âgé (ou diabétique ou dyalisé) + art. calcificée : PA ≥ 20 mmHg // PA réelle
- Autres méthodes diagnostiques de l’HTA+++ (2)
- Auto-mesure tensionnelle (AMT)
- Principe: prise la PA par le patient / 3 mesures par prise, 2x/j (le matin et le soir) pendant 3j
- HTA si: PAS ≥ 135 ou PAD ≥ 85 mmHg / PAM ≥ 135/85
- Modalités:
- règle des 333 : 3 matins 3 soirs 3 jours
- Utiliser un appareil validé / éviter mesure au poignet
- Former le patient à la technique (et si besoin son entourage)
- Prendre les mesures en position assise, au repos avec l’avant-bras posé sur la table
- Noter par écrit les valeurs de PAS et PAD et de la FC observées
- ne pas tenir compte de la 1e mesure et reprendre une 2e 5min après
- MAPA (mesure ambulatoire de la PA)
- Principe: appareil automatique prend la PA toutes les 15min le jour, toutes les 30minutes la nuit, cela pendant 24h
- HTA si: PA moyenne sur 24h ≥ 130/80mmHg (>135/85 en journée et > 120/70 la nuit)
- Indications reconnues à une MAPA ou AMT
- Systématique si possible avant traitement sauf HTA sévère d'emblée (La PEC de l'HTA de l'adulte / SFHTA / 2013)
- Grande variabilité de la PA ou PA limite (pour trancher)
- PA de consultation élevée chez un patient à faible risque CV
- Discordance PA de consultation et PA au domicile: HTA blouse blanche ou HTA masquée
- HTA résistante (cf infra pour la définition)
- Suspicion d'hypoTA chez les diabétiques ou les sujets âgés
- !! Interprétation de résultats divergents (se souvenir que MAPA et AMT sont plus fiables que la mesure en cabinet !!)
- PA clinique élevée mais MAPA/auto-mesure normale
- = HTA de consultation (« blouse blanche ») → pas de traitement mais surveillance
- Suspecter si: HTA élevée / traitement inefficace ou mal toléré / sans retentissement
- PA clinique normale mais MAPA/auto-mesure élevée
- = HTA « masquée » → aussi sévère que HTA classique → traitement nécessaire
- Classification de la sévérité de l’HTA
Catégorie | PAs (mmHg) | PAd (mmHg) | |
---|---|---|---|
PA optimale | < 120 | et | < 80 |
PA normale | 120-129 | et/ou | 80-84 |
PA nomale haute | 130-139 | et/ou | 85-89 |
HTA légère (grade 1) | 140-159 | et/ou | 90-99 |
HTA modérée (grade 2) | 160-179 | et/ou | 100-109 |
HTA sévère (grade 3) | ≥ 180 | et/ou | ≥ 110 |
HTA systolique isolée | ≥ 140 | et | < 90 |
!! si PAs et PAd de grades différents: prendre la valeur la plus haute |
Bilan initial d’HTA (ESC 2007)
- 3 objectifs devant tout bilan initial d’HTA +++
- Evaluation du terrain / risque cardiovasculaire global
- Rechercher des arguments pour une HTA secondaire
- Evaluer le retentissement: atteinte d’organes cibles (5)
- Examen clinique
- Interrogatoire
- Evaluation du RCV global
- Atcd: familiaux (HTA / CV) ; atteintes d’organes cibles
- Autres FdR CV : dyslipidémie / diabète / tabac / obésité / régime / toxiques
- Médicaments: efficacité anti-HT entrepris: cf sévérité de l’HTA
- Signes orientant vers une HTA secondaire
- rénale: diurèse / OAP flash / hématurie / oedème
- endocrino: Cushing / triade de Ménard / signes d’hypokaliémie
- exogène: prise médicamenteuse / alcool - drogues
- Signes fonctionnels d’atteintes d’organes cibles
- cardiaque: angor / palpitations / DT / dyspnée / oedème
- vasculaire: claudication / extrémités froides
- rénale: polyurie / soif / nycturie / hématurie
- neurologique: céphalées / AIT / déficit sensitivo-moteur
- ophtalmologique: BAV / troubles visuels
- Examen physique
- Evaluation du RCV global (cf Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention.Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention.)
- Poids/Taille: calcul de l’IMC: obésité si IMC > 30 kg/cm2
- TT: tour de taille pour obésité androïde (H > 94cm / F > 80cm)
- Signes orientant vers une HTA secondaire
- rénale: gros reins à la palpation / souffle lombaire (HTA réno-vasculaire)
- endocrino: syndrome de Cushing (amyotrophie proximale, vergetures..)
- autre: souffle précordial / asymétrie pouls fémoraux (coarctation de l’aorte)
- Signes physiques d’atteintes d’organes cibles
- cardiaque: auscultation cardio-pulmonaire / signes d’IC / ECG
- vasculaire: abolition des pouls / IPS / aorte abdominale
- rénale: réalisation d’une BU / palpation lombaire
- neurologique: souffle carotidien / examen neurologique
- ophtalmologique: mesure de l’AV / réalisation d’un fond d’oeil
- Examens complémentaires
- Bilan minimal systématique ( HAS 2016/ ) (à savoir)
- Glycémie à jeun
- EAL (CT / LDLc / HDLc / TG)
- Kaliémie (ionogramme sanguin / sans garrot)
- Créatinine avec calcul de la clairance (CKD-EPI)
- Recherche de protéinurie quelque soit la méthode
- Protéinurie / créat
- !! micro-albuminurie si diabétique pour dépistage
- si albuminurie : echo rénale + doppler artériel rénal
- Bandelette urinaire
- NB : la mesure de l'albuminure ne se justifie pas sauf si diabétique non protéinurique
- ECG de repos (retentissement)
- Si ECG + (ou symptomes cardiologiques) : ETT
- OMS + collège rajoutent : NFS (Hb + Ht) / uricémie
- NB: protéinurie / hypokaliémie / IR doivent faire suspecter une HTA secondaire+++
- Pour évaluation du retentissement
- Examens conseillés (en pratique, si point d’appel clinique)
- Echographie cardiaque (ETT)
- Echo-doppler carotidienne (TSA)
- Fond d’oeil
- Protéinurie (si BU positive)
- IPS: PAs cheville/bras
- Test de tolérance au glucose (si glycémie > 5.6mM)
- Evaluations poussées (spécialiste)
- Bilan d’HTA II (dosage [rénine], [aldostérone], etc)
- C° de l’HTA (épreuve d’effort, angiographie, etc.)
- Pour rechercher une HTA secondaire
- Indications
- Sujet jeune: âge < 30ans
- HTA sévère (grade 3 d'emblée)
- HTA résistante à une tri-thérapie (dont un thiazidique)
- Arguments cliniques/paracliniques en faveur (cf supra mais SURTOUT hypoK +++)
- Retentissement disproportionné par rapport à l'intensité de l'HTA (effet de l'aldostérone)
- ATCD fam HTA précoce / complications vasculaires < 40ans
- ATCD 1er degré d'HTA d'origine endocrinienne
- Modalités (5)
- MAPA ou auto-mesure de la PA
- Dosage [rénine + aldostérone] plasmatiques (!! aux conditions)
- Dosage [métanéphrine + normétanéphrine] urinaires
- Echo-D des a. rénales + TDM avec coupes sur les surrénales
- (en pratique: angioTDM rénale avec coupes sur les surrénales)
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Arbres et Tableaux
Stratégie thérapeutique devant hypertension artérielle de l'adulte (sources recommandations : SFHTA)
Màj: 11/04/2016
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- Rectocolite inflammatoire
- Cholangite
- Syndrome rectal
- Syndrome de Koenig
- Colectasie
- Score de Truelove et Witts
- Colite aiguë grave
- Recto-colite hémorragique
- Colite aiguë
- Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin
- MICI
- Certificat médical
- Dépression
- Sauvegarde de justice
- Manie
- Lithium
- Suicide
- Syndrome dépressif
- Syndrome maniaque
- Troubles bipolaires
- Trouble de l'humeur
- Hydrocortisone
- Sevrage
- AINS
- Anti-inflammatoires stéroïdiens
- AIS
- Anti-épileptiques
- Neuroleptiques
- Psychotropes
- Benzodiazépines
- Anxiolytiques
- Antidépresseurs
- Antipsychotiques
- Thymorégulateurs
- ECT
- AVK
- Embolie
- Rétrécissement aortique
- Rétrécissement mitral
- Insuffisance aortique
- Insuffisance mitrale
- Thrombose
- Endocardite
- Soins dentaires
- Antibioprophylaxie
- Port de carte
- Prothèses valvulaires
- INR
- Bioprothèse
- Prothèse mécanique
- Coagulation
- Aspirine
- Tamponnement antérieur
- Embolisation
- Epistaxis
- Glaucome
- Tonus Oculaire
- Excavation papillaire
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- Gonioscopie
- BAV
- HTO
- PO
- Hypotension orthostatique
- Qualité de vie
- Signes fonctionnels urinaires
- HBP
- Prostate
- Toucher rectal
- Rétention aiguë urinaire
- Syndrome dysurique
- Libido
- Diabète type 2
- Régime
- Infarctus du myocarde
- Hypertension artérielle résistante
- Stratification
- Phéochromocytome
- Mesures hygénio-diététiques
- Insuffisance rénale chronique
- HTA essentielle
- HTA secondaire
- Crise aiguë hypertensive
- HTA maligne
- Adénome de Conn
- Maladie de Cushing
- Purpura
- Coma
- Score de Glasgow
- Glycémie
- Raideur de nuque
- Coma non traumatique
- Leucémie
- Chimiothérapie
- Echographie
- Hémopathie
- Lymphome
- Consentement
- Néphroblastome
Tags :
- Psychothérapie
- Troubles psychomatiques
- Troubles somatoformes
- Diabète
- Hyponatrémie
- Adénome
- Ostéoporose
- Prolactinome
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- Acromégalie
- Syndrome sécrétant
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- Test de stimulation
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- Pathologies dentaires
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- Dents
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- Urgence
- Pluridisciplinaire
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- Anti-inflammatoire
- Education du patient
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- EFR
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- Education thérapeutique
- Rééducation
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- Sevrage
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- Oxygénothérapie
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- Syndrome de distension thoracique
- Test d'HRB
- Bronchopneumopathie chronique obstructive
- Bronchopneumopathie
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- Corticothérapie
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- Sarcoïdose
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- Granulome
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- Alvéolite
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- Réanimation
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- Insuffisance respiratoire aiguë
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- Insuffisance respiratoire
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- Lymphome
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- Silicose
- Syndrome interstitiel
- Masse intra-thoracique
- Opacité intra-thoracique
- Syndrome alvéolaire
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- Information du patient
- Secret médical
- Dossier médical
- Droit des patients
- Loi kouchner
- Consentement
- Données de santé informatisées
- Déclaration obligatoire
- Loi Leonetti
- Obstacle médico-légal
- Décès
- Consentement présumé
- Don d'organe
- Prélèvements d'organes
- ARS
- Soins primaires
- Parcours de soins
- Médecin traitant
- Système de soins
- A l'étranger
- Pharmacovigilance
- Essai thérapeutique
- Loi huriet
- Législation
- Réglementation
- Développement thérapeutique
- Certification
- EPP
- Obligation
- Pratiques professionnelles
- Assurance qualité
- Indicateur qualité et sécurité des soins (IQSS)
- Prévention
- Dépistage
- Sein
- Facteurs de risque
- Col utérin
- Colo-rectum
- Diabète type 2
- Diabète
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- Anticoagulants
- Anti-agrégants
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- NACO
- Aspirine
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- Anti-agrégants plaquettaires
- Thrombolytiques
- Hyperkalièmie
- Hyponatrémie
- Diurétique
- Insuffisance rénale aiguë
- Sténose des artères rénales
- Néphroprotection
- Cirrhose
- Hypokaliémie
- IHC
- Insuffisance hépato-cellulaire
- Médicaments
- IRC
- Diurétiques de l'anse
- Diurétiques thiazidiques
- Diurétiques épargneurs de potassium
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- Souffle organique
- Souffle cardiaque
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- Insuffisance cardiaque
- Insuffisance aortique
- Education du patient
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- Myocardite
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- ECG
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- Fièvre
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- Choc cardiogénique
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- Douleur thoracique
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- Anti-agrégants
- Mort subite
- Sus décalage
- Angioplastie
- Rééducation
- HTA
- Tabac
- Tabagisme
- Héparine
- Béta-bloquants
- Syndrome coronarien aigu
- Syndrome coronarien
- SCA
- Angor chronique
- ST
- Stent
- Régime
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- Fraction d'éjection préservée
- Greffe
- OAP
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- Cardiopathie ischémique
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- Insuffisance cardiaque chronique
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- Pharmacovigilance
- ONIAM
- Aléa thérapeutique
- Interactions médicamenteuses
- Adaptation
- Toxidermies médicamenteuses
- Toxidermies bénignes
- Toxidermies graves
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- Diabète
- Pluridisciplinaire
- AVC
- Hypertension artérielle résistante
- Stratification
- Phéochromocytome
- Complications
- Mesures hygénio-diététiques
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- Adénome de Conn
- Maladie de Cushing
- Prévention
- Dyslipidémie
- Facteurs de risque cardio-vasculaires
- Facteurs de risque
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- Métastase osseuse
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- Densitométrie osseuse
- Ménopause
- Biphosphonates
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- Ostéoporose
- Os
- PTH
- Ostéomalacie
- Mesures hygénio-diététiques
- Urgence
- Diabète type 1
- Diabète type 2
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- Insuline
- Metformine
- Dextro
- Diabète
- Hypoglycémie
- Facteurs de risque cardio-vasculaires
- Education du patient
- ECG
- Grossesse
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- Thrombophilie
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- HTA
- Hypertension artérielle résistante
- Stratification
- Tabac
- Phéochromocytome
- Complications
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- Insuffisance rénale chronique
- HTA essentielle
- HTA secondaire
- Crise aiguë hypertensive
- HTA maligne
- Adénome de Conn
- Maladie de Cushing
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- Péricardite
- Myocardite
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- Insuffisance cardiaque aiguë
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- Nodule toxique
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- Goitre
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- HPT
- Polyurie
- Polydipsie
- Hypophosphorémie
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Dossier Progressifs
DP Psychiatrie 001
Mme X, 38 ans, infirmière, vous consulte devant l’auto-découverte d’une hypertension artérielle.
Màj: 12/01/2016
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Recommandations
Guidelines for the management of arterial hypertension / ESH-ESC / 2013
Màj: 01/09/2014
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Recommandations
Evaluation des médicaments antihypertenseurs et place dans la stratégie thérapeutique/ HAS /2010
Màj: 25/07/2017
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- Syndrome néphrotique
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- Restriction sodée
- Hyperkalièmie
- Hyponatrémie
- Diurétique
- Insuffisance rénale aiguë
- Sténose des artères rénales
- Néphroprotection
- Hypokaliémie
- Surveillance
- IHC
- Insuffisance hépato-cellulaire
- Médicaments
- IRC
- Diurétiques de l'anse
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- Diurétiques épargneurs de potassium
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- Syncope
- Hypotension orthostatique
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- Tachycardie ventriculaire
- RAC
- Brugada
- CMH
- Troubles du rythme
- Hypoglycémie
- Perte de connaissance
- Troubles de la conduction
- Béta-bloquants
- Confusion
- Glycémie
- Test d'inclinaison
- Crise comitiale
- Malaise
Recommandations
Référentiel Cardiologie - Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires / SFC / 2015
Màj: 05/03/2017
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- Syndrome coronarien
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