Item 224 - Hypertension artérielle de l'adulte.

Définition

• HTA: PAs ≥ 140mmHg et/ou PAd ≥ 90mmHg mesurée en consultation, persistant dans le temps (has 2016)
• !! reco américaine = 130/80, mais les dernières recommandations européennes de l'ESH 2018 maintiennent 140/90 mmHg
• essentielle: primitive / 90% des cas (!! mais diagnostic d’élimination)

Epidémiologie

• Fréquent (12 millions de français traités) et grave (7M de décès/an dans le monde)
• Première maladie chronique dans le monde
• Dans la population générale : 50% sont connus, et parmi ceux-ci 80% traités dont 50% contrôlés par leur traitement
• La prévalence augmente avec l'âge
• 1% des 20-29ans (HTA secondaire++)
• >35ans : 30%
• 60-70% > 70ans
• Problème de santé publique: 1ère cause de prescription médicamenteuse
• Facteurs de risque d’HTA
• Intrinsèques: âge (50% après 65ans) / sexe (femme) / hérédité (dans 30% des cas) / ethnie (sujets noirs) / niveau socio-économique bas
• Extrinsèques: alcoolisme / tabac / obésité / excès de sel, etc.
• L’HTA et risque cardio-vasculaires 
• Le plus grave des facteurs de risque cardio-vasculaires en terme de morbi-mortalité +++
• MCV : responsable de 30% de la mortalité globale
• RR: Accident vasculaire cérébral (x6,6) / Insuffisance cardiaque (x4) / ischémie coronarienne (x8) / Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (x2)

Diagnostic positif et de sévérité de l’HTA 

• HTA clinique
• Définition
• PAs ≥ 140mmHg et/ou PAd ≥ 90mmHg mesurée en consultation, persistant dans le temps.
• Confirmée par mesure HORS cabinet (automesure ou MAPA)
• !! SAUF si HTA sévère (grade 3 : PA ≥ 180/110 mmHg) : dg + dès constatation
• Conditions de prise de la PA +++
• ≥ 2 mesures de la PA à quelques minutes d’intervalle par consultation : prendre la moyenne sur les 2-3 mesures
• La première fois mesurer aux 2 bras et considérer le bras ou la PA est la plus haute
• Au repos >5min / assis ou couché, sans parler / ni café ni alcool ni cigarette ≥ 1h / tensiomètre électronique
• Brassard adapté / au niveau du coeur
• Recherche hypoT orthoS à 1 et 3 min
• !! CAT devant une 1ère PA élevée: MAPA ou automesure (hors grade 3) puis consultation à M1
• Sources d’erreur :
• Effet blouse blanche : Cs ↑ mais MAPA normale (15% de la population générale)
• HTA ambulatoire isolée : Cs N mais MAPA ↑
• Sujet âgé (ou diabétique ou dyalisé) + art. calcificée : PA ≥ 20 mmHg // PA réelle
• Autres méthodes diagnostiques de l’HTA+++ (2)
• Auto-mesure tensionnelle (AMT)
• Principe: prise la PA par le patient / 3 mesures par prise, 2x/j (le matin et le soir) pendant 3j
• HTA si: PAS ≥ 135 ou PAD ≥ 85 mmHg / PAM ≥ 135/85
• Modalités:
• règle des 333 : 3 matins 3 soirs 3 jours
• Utiliser un appareil validé / éviter mesure au poignet
• Former le patient à la technique (et si besoin son entourage)
• Prendre les mesures en position assise, au repos avec l’avant-bras posé sur la table
• Noter par écrit les valeurs de PAS et PAD et de la FC observées
• ne pas tenir compte de la 1e mesure et reprendre une 2e 5min après
• MAPA (mesure ambulatoire de la PA)
• Principe: appareil automatique prend la PA toutes les 15min le jour, toutes les 30minutes la nuit, cela pendant 24h
• HTA si: PA moyenne sur 24h ≥ 130/80mmHg (>135/85 en journée et > 120/70 la nuit)
• Indications reconnues à une MAPA ou AMT
• Systématique si possible avant traitement sauf HTA sévère d'emblée (La PEC de l'HTA de l'adulte / SFHTA / 2013)
• Grande variabilité de la PA ou PA limite (pour trancher)
• PA de consultation élevée chez un patient à faible risque CV
• Discordance PA de consultation et PA au domicile: HTA blouse blanche ou HTA masquée 
• HTA résistante (cf infra pour la définition)
• Suspicion d'hypoTA chez les diabétiques ou les sujets âgés
• !! Interprétation de résultats divergents (se souvenir que MAPA et AMT sont plus fiables que la mesure en cabinet !!)
• PA clinique élevée mais MAPA/auto-mesure normale
• = HTA de consultation (« blouse blanche ») → pas de traitement mais surveillance
• Suspecter si: HTA élevée / traitement inefficace ou mal toléré / sans retentissement
• PA clinique normale mais MAPA/auto-mesure élevée
• = HTA « masquée » → aussi sévère que HTA classique → traitement nécessaire
• Classification de la sévérité de l’HTA

Bilan initial d’HTA (ESC 2007)

• 3 objectifs devant tout bilan initial d’HTA +++
• Evaluation du terrain / risque cardiovasculaire global
• Rechercher des arguments pour une HTA secondaire
• Evaluer le retentissement: atteinte d’organes cibles (5)

• Examen clinique
• Interrogatoire
• Evaluation du RCV global
• Atcd: familiaux (HTA / CV) ; atteintes d’organes cibles
• Autres FdR CV : dyslipidémie / diabète / tabac / obésité / régime / toxiques
• Médicaments: efficacité anti-HT entrepris: cf sévérité de l’HTA
• Signes orientant vers une HTA secondaire
• rénale: diurèse / OAP flash / hématurie / oedème
• endocrino: Cushing / triade de Ménard / signes d’hypokaliémie
• exogène: prise médicamenteuse / alcool - drogues
• Signes fonctionnels d’atteintes d’organes cibles
• cardiaque: angor / palpitations / DT / dyspnée / oedème
• vasculaire: claudication / extrémités froides
• rénale: polyurie / soif / nycturie / hématurie
• neurologique: céphalées / AIT / déficit sensitivo-moteur
• ophtalmologique: BAV / troubles visuels
• Examen physique
• Evaluation du RCV global (cf Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention.Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention.)
• Poids/Taille: calcul de l’IMC: obésité si IMC > 30 kg/cm2
• TT: tour de taille pour obésité androïde (H > 94cm / F > 80cm)
• Signes orientant vers une HTA secondaire
• rénale: gros reins à la palpation / souffle lombaire (HTA réno-vasculaire)
• endocrino: syndrome de Cushing (amyotrophie proximale, vergetures..)
• autre: souffle précordial / asymétrie pouls fémoraux (coarctation de l’aorte)
• Signes physiques d’atteintes d’organes cibles
• cardiaque: auscultation cardio-pulmonaire / signes d’IC / ECG
• vasculaire: abolition des pouls / IPS / aorte abdominale
• rénale: réalisation d’une BU / palpation lombaire
• neurologique: souffle carotidien / examen neurologique
• ophtalmologique: mesure de l’AV / réalisation d’un fond d’oeil
• Examens complémentaires
• Bilan minimal systématique ( HAS 2016/ ) (à savoir)
• Glycémie à jeun
• EAL (CT / LDLc / HDLc / TG)
• Kaliémie (ionogramme sanguin / sans garrot)
• Créatinine avec calcul de la clairance (CKD-EPI)
• Recherche de protéinurie quelque soit la méthode
• Protéinurie / créat
• !! micro-albuminurie si diabétique pour dépistage
• si albuminurie : echo rénale + doppler artériel rénal
• Bandelette urinaire
• NB : la mesure de l'albuminure ne se justifie pas sauf si diabétique non protéinurique
• ECG de repos (retentissement)
• Si ECG + (ou symptomes cardiologiques) : ETT
• OMS + collège rajoutent : NFS (Hb + Ht) / uricémie
• NB: protéinurie / hypokaliémie / IR doivent faire suspecter une HTA secondaire+++
• Pour évaluation du retentissement
• Examens conseillés (en pratique, si point d’appel clinique)
• Echographie cardiaque (ETT)
• Echo-doppler carotidienne (TSA)
• Fond d’oeil
• Protéinurie (si BU positive)
• IPS: PAs cheville/bras
• Test de tolérance au glucose (si glycémie > 5.6mM)
• Evaluations poussées (spécialiste)
• Bilan d’HTA II (dosage [rénine], [aldostérone], etc)
• C° de l’HTA (épreuve d’effort, angiographie, etc.)
• Pour rechercher une HTA secondaire
• Indications
• Sujet jeune: âge < 30ans
• HTA sévère (grade 3 d'emblée)
• HTA résistante à une tri-thérapie (dont un thiazidique)
• Arguments cliniques/paracliniques en faveur (cf supra mais SURTOUT hypoK +++)
• Retentissement disproportionné par rapport à l'intensité de l'HTA (effet de l'aldostérone)
• ATCD fam HTA précoce / complications vasculaires < 40ans
• ATCD 1er degré d'HTA d'origine endocrinienne
• Modalités (5)
• MAPA ou auto-mesure de la PA
• Dosage [rénine + aldostérone] plasmatiques (!! aux conditions)
• Dosage [métanéphrine + normétanéphrine] urinaires
• Echo-D des a. rénales + TDM avec coupes sur les surrénales
• (en pratique: angioTDM rénale avec coupes sur les surrénales)