Item 228 - Douleur thoracique aiguë et chronique

Signaler

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une douleur thoracique aiguë et chronique.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Recommandations
  • Collège de Cardiologie 2019
  • Collège de Pneumologie 2019
Mots-clésA savoir
  • Péricardite / PTx / RGO / pariétal
  • Facteurs de risque cardiovasculaires
  • DT: siège / irradiation / f. modifiants
  • Signes associés: fièvre / dyspnée
  • Souffle / pouls / crépitants / MV
  • DAo: DT brutale /dorsale / migratrice 
  • Asymétrie PA / pouls fémoraux / IAo
  • SdG: hémodynamique / neurologique 
  • ETO au bloc sous AG = voile intimal
  • Type A = chirurgie (Bentall / CEC)
  • Type B = médical (contrôle PA)
  • Evoquer: SCA / DAo / EP / Péricardite
  • Heure de survenue de la DT
  • PA 2 bras / pouls fémoraux
  • Recherche des s. de gravité
  • ECG / tropo / RTx / D-dimères
  • TDM ssi stabilité hémoD
  • Arrêt des anti-coagulants

 

Étiologies

Situations d'urgence vitale: « PIED »

  • Étiologie cutanée = zona thoracique
    • Précédé d'une hyperesthésie et de brulure
    • Localisation métamérique unilatérale de l'éruption vésiculeuse
  • Douleurs d'origine psychogène
    • Extrêmement fréquentes mais toujours un diagnostic d’élimination 
    • Variable, non liée à l'effort
    • Cortège de signes associées: palpitations, tremblements, sudation, nausées..
    • Bilan étiologique négatif
  • Remarque: douleurs thoraciques secondaires à la prise de cocaïne ⇒ SCA / PNo (efforts inspiratoires: sniff)
  • Le collège de cardiologie retient 6 urgences "moyennes" à identifier :
    • pleurésies et pneumonies
    • pneumothorax
    • pancréatite aiguë
    • ulcère gastrique ou duodénal compliqué
    • cholécystite
    • douleurs radiculaires

    Orientation diagnostique

    Examen clinique

    1ere étape = Chercher des signes de détresse vitale

    • Détresse respiratoire
    1. - Polypnée ( > 30 / min), Bradypnée ( < 10 / min), ou Apnée
    2. - Tirage, cyanose, désaturation
    3. - Sueurs, Encéphalopathie respiratoire
    • Détresse hémodynamique
    1. Arrêt circulatoire
    2.  Etat de choc
    3. Signes de coeur pulmonaire
    4. Pouls paradoxal de Kussmaul
    • Troubles de conscience: confusion, agitation, convulsions

    2e Etape: chercher par l'interrogatoire et l'examen clinique des arguments orientant vers les urgences cardiologiques (PIED: péricardite, infarctus, EP, Dissection )

    • Interrogatoire
      • Terrain: FdR CV +++ / atcd cardiovasculaires, pulmonaires, digestifs / FdR de MTEV
      • Prises: effet des antalgiques / de la trinitrine / prise d’AVK (cf DAo)
      • Anamnèse: circonstances et heure de survenue (à savoir) / évolutivité / lien avec l'effort
      • Signes fonctionnels
        • Caractériser la douleur thoracique
          • Siège +++
            • rétrosternale en barre (SCA) ou ascendant (RGO)
            • basi ou latéro-thoracique: EP / PTx / pleurésie
            • précordiale: péricardite / DT fonctionnelle ++
            • dorsale et migratrice: dissection aortique ++
          • Irradiation: aux épaules (angor) / au dos (dissection Ao)
          • Type: constrictive (SCA) / brûlure (péricardite, RGO)
          • Apparaissant: à l’effort (angor) / post-prandial / à la pression
          • Augmentant: à l’inspiration (pulmonaire, péricardite)
          • Diminuant: à l’antéflexion (péricardite, pancréatite) / trinitrine (angor)
        • Rechercher des signes associés
          • Fièvre / dyspnée / toux / hémoptysie / reflux, etc.
    • Examen physique
      • Prise des constantes
        • PA aux deux bras (à savoir) – FC / SpO2-FR / température
      • Auscultation cardio-pulmonaire
        • Cardiaque: souffle (IAo / IM) / frottement péricardique / pouls (fémoraux)
        • Pulmonaire: crépitants (bilatéraux / foyer) / ↓ MV (pleurésie, PTx)
      • Évaluation du retentissement (à savoir)
        • SdG hémodynamiques: ICD / ICG / signes de choc (marbrures, collapsus..)
        • SdG respiratoires: s. de lutte / s. d’hypoxie (cyanose) / s. d’hypercapnie (sueurs, flapping..)
        • SdG neurologiques: confusion / lipothymie-syncope / agitation / convulsions..

    Examens complémentaires

    • Systématiques devant toute DT (4 à savoir)
      • ECG de repos 18 dérivations
      • Troponine +/- à répéter à H6-H12 (intérêt de la troponine ultra-sensible avec deux dosages séparés de 3H)
      • Radiographie thorax face + profil
      • D-Dimères si probabilité faible d'EP +/- GDS artériels
      • NFS-CRP / Plaquettes-TP/TCA
    • Examens selon la clinique
      • ETT +/- ETO: si souffle ou suspicion de péricardite
      • Grill costal: si douleur reproduite à la palpation
      • Angio-TDM thoracique: si suspicion d'EP
      • Autres: FOGD, écho abdominale, lipase, etc.

    !! Remarque: CAT devant DT constrictive intermittente

    • Situation très fréquente: pas d’ECG per-critique et ECG post-critique normal
    • →  peut être un angor instable: risque évolutif = ne PAS laisser sortir le patient
    • !! Les investigations doivent être hospitalières: observation au SAU (à savoir)
      • Répéter ECG + troponinine à H6 et H12
      • Si anormal transfert en USIC pour prise en charge (cf Autonomie et dépendance chez le sujet âgé)
      • Si normal: selon RCV global et probabilité clinique
        • RCV faible: sortie et test d’ischémie en ambulatoire
        • RCV fort: transfert en cardio pour coronarographie diagnostique
    S'abonner pour voir le reste
    Créer un compte pour acceder gratuitement à cette fiche

    Contenus liés