Item 228 - Ulcère de jambe

Définition

• Ulcère = perte de substance cutanée (épiderme + derme) chronique  ne cicatrisant pas depuis plus de 1 mois
• D’étiologie vasculaire dans 90% des cas (et veineuse 8 fois sur 10)

Épidémiologie

• Très fréquent: 2% de la population / sujets âgés +++
• 1% chez les 60-70 ans / 2-5% chez les >80 ans
• Handicap fonctionnel et co-morbidité = coût important
• Prédominance féminine de l'ulcère veineux (sex ratio 1/1.6)

Étiologies

• Insuffisance veineuse (80%)
• Incontinence veineuse: primitive (maladie variqueuse) ou secondaire (post-phlébite)
• → hyperpression veineuse chronique + thrombose = anoxie tissulaire et donc ulcère
• !! Ulcère veineux peut être mixte (composante artérielle modérée)
• Insuffisance artérielle (10%)
• Ischémie tissulaire chronique directe sur athérosclérose
• Angiodermite nécrosante (10%)
• Atteinte de la micro-circulation: infarctus cutané secondaire à une occlusion artériolaire = artériolosclérose des vaisseaux du derme
• Favorisée par HTA +++ (« ulcère hypertensif de Martorell ») et le diabète
• Étiologies rares
• Vascularites ++ / hémopathies / maladie de Buerger…

Examen clinique

• Interrogatoire
• Terrain: atcd personnel ou familiaux de TVP, TVS, EP ou varices/ FdR CV / AOMI / profession / IRC
• Prises en charges antérieurs (chirurgie, bas..)
• Anamnèse: ancienneté / évolution / facteurs aggravants
• !! Degré de handicap locomoteur: cf valeur pronostique majeure
• Signes fonctionnels
• d’IVC: jambes lourdes / crampes / impatiences / augmenté  par la chaleur et position debout
• d’AOMI: claudication intermittente / douleurs de décubitus / le fait de dormir jambes pendantes
• Examen physique
• !! Examen bilatéral et comparatif / debout puis allongé / schéma daté (à savoir)
• Prises des constantes: PA / poids / température (surinfection)
• Examen des ulcères: caractéristiques
• nombre / siège / taille / fond (propre ou surinfecté, purulent, bourgeonnant, fibrineux) / sensibilité / bords de l’ulcère
• Examen général: signes associés + examen de la peau péri-ulcéreuse
• signes d’insuffisance veineuse: varices / OMI / troubles trophiques (dermite ocre ++) / couronne phlébectasique / atrophie blanche
• signes d’insuffisance artérielle: pouls abolis / souffle / froideur / pâleur
• troubles neurologiques: neuropathie périphérique / hypoesthésie

Examens complémentaires

• Doppler pulsé = mesure de l’indice de pression systolique (IPS) (à savoir)
• IPS = PAs (cheville) / PAs (bras) / valeur la plus haute prise en compte / mesure bilatérale
• Mécanisme selon IPS
• ulcère veineux: IPS normal = 0.9 – 1.3
• ulcère mixte: IPS = 0.7 à 0.9 (l’AOMI seule n’explique pas l’ulcère)
• ulcère artériel: IPS = ↓ (< 0.4 = AOMI sévère)
• !! Remarque
• si IPS > 1.3 → non interprétable: artères incompressibles ++
• Évoquer médiacalcose et faire échoD pour recherche AOMI
• 2 causes : diabète et/ou IRC
• Ischémie critique : PAPs cheville < 50 mmHg à la cheville ou < 30 mmHg au gros orteil = Hospit en milieu spécialisé
• Écho-doppler veineux et/ou artériel des membres inférieurs
• En pratique: systématiquement faire les deux
• En veineux: perméabilité des réseaux / continence des saphènes
• En artériel: mesure du flux / lit d’aval / recherche suppléance
• !! Remarques (à savoir)
• Biopsie cutanée = INUTILE +++ (sauf si doute sur angiodermite nécrosante ou carcinome)
• Prélèvement bactério = INUTILE (car tout ulcère même propre est colonisé)