Item 230 - Douleur thoracique aiguë et chronique

Situations d'urgence vitale: « PIED »

• Syndrome coronarien aigu: cf Syndromes coronariens aigus (à savoir)
• Dissection aortique: cf infra (à savoir)
• Péricardite / tamponnade: cf Péricardite aiguë
• Embolie pulmonaire : cf Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire (à savoir)
• Pneumothorax / tamponnade gazeuse cf Pneumothorax
• Cause rarissime mais citée par le collège de cardiologie: rupture oesophagienne, à évoquer devant :
• douleur thoracique et
• dyspnée et
• emphysème sous-cutané

En l'absence d'urgence vitale

• Douleurs rythmées par la respiration
• Douleurs post-traumatiques (secondaire à une fracture de côtes)
• Pneumopathies infectieuses avec et sans pleurésie : cf Infections broncho pulmonaires communautaires de l'adulte et de l'enfant.
• Infarctus pulmonaire (secondaire à une embolie pulmonaire distale)
• Épanchement pleural : cf Épanchement pleural.
• Péricardite : Douleur augmente avec l'inspiration (comme la pancréatite aiguë)
• Trachéo-bronchite aiguë
• Douleur d'installation rapide à type de brulure respiratoire à chaque mouvement
• Aggravée par la toux
• Cortège viral
• Tt symptomatique
• Atteintes musculo-squelettiques, nerveuses
• Rythmées par les mouvements
• Reproduite à la palpation
• Majorée à la toux
• Ex : syndrome de Tietze, tumeurs costales, névralgie cervico-brachiale...
• Douleurs non influencées par la respiration
• Étiologies cardiaques
• Angor d'effort stable : cf Syndromes coronariens aigus
• Étiologies digestives
• Reflux gastro-oesophagien avec ou sans oesophagite +++
• Perforation d’UGD : cf Ulcère gastrique et duodénal. Gastrite.
• Pancréatite aiguë : cf Pancréatite aiguë.
• Autres : lithiase biliaire, cancer, etc.
• Étiologie cutanée = zona thoracique
• Précédé d'une hyperesthésie et de brulure
• Localisation métamérique unilatérale de l'éruption vésiculeuse
• Douleurs d'origine psychogène
• Extrêmement fréquentes mais toujours un diagnostic d’élimination 
• Variable, non liée à l'effort
• Cortège de signes associées: palpitations, tremblements, sudation, nausées..
• Bilan étiologique négatif
• Remarque: douleurs thoraciques secondaires à la prise de cocaïne ⇒ SCA / PNo (efforts inspiratoires: sniff)
• Le collège de cardiologie retient 6 urgences "moyennes" à identifier :
• pleurésies et pneumonies
• pneumothorax
• pancréatite aiguë
• ulcère gastrique ou duodénal compliqué
• cholécystite
• douleurs radiculaires

Examen clinique

1ere étape = Chercher des signes de détresse vitale

• Détresse respiratoire

1. - Polypnée ( > 30 / min), Bradypnée ( < 10 / min), ou Apnée
2. - Tirage, cyanose, désaturation
3. - Sueurs, Encéphalopathie respiratoire

• Détresse hémodynamique

1. Arrêt circulatoire
2.  Etat de choc
3. Signes de coeur pulmonaire
4. Pouls paradoxal de Kussmaul

• Troubles de conscience: confusion, agitation, convulsions

2e Etape: chercher par l'interrogatoire et l'examen clinique des arguments orientant vers les urgences cardiologiques (PIED: péricardite, infarctus, EP, Dissection )

• Interrogatoire
• Terrain: FdR CV +++ / atcd cardiovasculaires, pulmonaires, digestifs / FdR de MTEV
• Prises: effet des antalgiques / de la trinitrine / prise d’AVK (cf DAo)
• Anamnèse: circonstances et heure de survenue (à savoir) / évolutivité / lien avec l'effort
• Signes fonctionnels
• Caractériser la douleur thoracique
• Siège +++

• Irradiation: aux épaules (angor) / au dos (dissection Ao)
• Type: constrictive (SCA) / brûlure (péricardite, RGO)
• Apparaissant: à l’effort (angor) / post-prandial / à la pression
• Augmentant: à l’inspiration (pulmonaire, péricardite)
• Diminuant: à l’antéflexion (péricardite, pancréatite) / trinitrine (angor)
• Rechercher des signes associés
• Fièvre / dyspnée / toux / hémoptysie / reflux, etc.
• Examen physique
• Prise des constantes
• PA aux deux bras (à savoir) – FC / SpO2-FR / température
• Auscultation cardio-pulmonaire
• Cardiaque: souffle (IAo / IM) / frottement péricardique / pouls (fémoraux)
• Pulmonaire: crépitants (bilatéraux / foyer) / ↓ MV (pleurésie, PTx)
• Évaluation du retentissement (à savoir)
• SdG hémodynamiques: ICD / ICG / signes de choc (marbrures, collapsus..)
• SdG respiratoires: s. de lutte / s. d’hypoxie (cyanose) / s. d’hypercapnie (sueurs, flapping..)
• SdG neurologiques: confusion / lipothymie-syncope / agitation / convulsions..

Examens complémentaires

• Systématiques devant toute DT (4 à savoir)
• ECG de repos 18 dérivations
• Troponine +/- à répéter à H6-H12 (intérêt de la troponine ultra-sensible avec deux dosages séparés de 3H)
• Radiographie thorax face + profil
• D-Dimères si probabilité faible d'EP +/- GDS artériels
• NFS-CRP / Plaquettes-TP/TCA
• Examens selon la clinique
• ETT +/- ETO: si souffle ou suspicion de péricardite
• Grill costal: si douleur reproduite à la palpation
• Angio-TDM thoracique: si suspicion d'EP
• Autres: FOGD, écho abdominale, lipase, etc.

!! Remarque: CAT devant DT constrictive intermittente

• Situation très fréquente: pas d’ECG per-critique et ECG post-critique normal
• →  peut être un angor instable: risque évolutif = ne PAS laisser sortir le patient
• !! Les investigations doivent être hospitalières: observation au SAU (à savoir)
• Répéter ECG + troponinine à H6 et H12
• Si anormal transfert en USIC pour prise en charge (cf Syndromes coronariens aigus)
• Si normal: selon RCV global et probabilité clinique
• RCV faible: sortie et test d’ischémie en ambulatoire
• RCV fort: transfert en cardio pour coronarographie diagnostique