Item 230 - Fibrillation atriale

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une fibrillation atriale.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
Mots-clésA savoir
  • Paroxystique / persistante / permanente
  • Cardiaque / extra-c. / idiopathique
  • Tachycardie irrégulière à QRS fins
  • ETT / RTx / TSH / iono +/- ETO
  • C°: embolies / IC / MRA / iatrogène
  • HNF puis AVK / BB- / symptomatique
  • Cardioversion: amiodarone / CEE
  • AVK: 3S avant / 4S après réduction
  • Au décours: anti-thrombotique / bradycardisant / anti-arythmique
  • CHADS = 0 : Rien > aspirine / ≥ 2 : AVK
  • Ablation: indications larges
  • Prise en charge à 100%
  • Prise de la température
  • Recherche de complications
  • Dosage de la TSH
  • Score CHA2DS2-VASc
  • Pré-CEE: ECG / K+ / INR
  • Traitement étiologique au décours
  • Éducation du patient sous AVK

 

Généralités

Définition

  • FA = fibrillation atriale
    • Tachycardie irrégulière supra-ventriculaire
    • Due à une activité électrique rapide (400-600/mn) anarchique des oreillettes
    • Avec perte de leur efficacité hémodynamique
    • Accès de FA doit durer > 30 sec

Classification +++

  • FA paroxystique: 
    • Retour spontané en rythme sinusal < 7 jours
  • FA persistante: 
    • Durée supérieure à 7 jours et/ou arrêtée par cardioversion
  • FA permanente: 
    • Si échec de cardioversion ou non tentée
  • FA valvulaire si associé:
    • Prothèse valvulaire mécanique
    • RM rhumatismal
  • FA isolée:
    • Sans cardiopathie et comorbidité associée
  • FA silencieuse
    • Découverte fortuite chez un patient asymptomatique
  • Remarques:
    • Premier épisode : la FA n'est pas encore classable !
    • Distinguer FA valvulaire et FA NON valvulaire +++ (CHADSVASC non pertinent dans la FA valvulaire)

Épidémiologie

  • FA = trouble du rythme le plus fréquent / 0.5-1% de la population générale (500-750 000 patients en France)
  • Prévalence augmente avec l’âge: rare avant 50 ans / 10% à 80 ans ; sex ratio = 1
  • Mortalité non négligeable: RR x 2 pour un patient en FA / par AVC ++
  • Facteurs favorisants:
    • Obésité
    • SAS
    • Hyperthyroïdie
    • Diabète
    • Tabac/alcool
    • Sports de grande endurance

Physiopathologie

  • Zone « gâchette » = foyer ectopique dans OG (sous veines pulmonaires)
  • Tissu auriculaire anormal (cf cardiopathie ou valvulopathie sous-jacente +++)
  • Si ESA au foyer ectopique: création de circuits de micro-réentrée = FA
  • Conduction si sommation aléatoire au NAV supérieur à un certain seuil → rythme irrégulier
  • Conséquences physiopathologiques :
    • Perte de l'adaptation physiologique de la FC à l'effort par la perte de la fonction chronotrope du nœud sinusal
    • Trouble du remplissage intra-VG avec perte de systole atriale
    • Risque d'insuffisance cardiaque (par la tachycardie prolongée)
    • Risque thrombo-embolique par stase atriale gauche
      • Embolie artérielle dans la circulation systémique (pas la circulation pulmonaire)
      • RAREMEN: Embolie veineuse via FOP
  • Evolution vers :
    • Fibrose des oreillettes et du tissu de conduction (NS et NAV)
    • Dilatation atriale (remodelage atriale) = pérennise la FA

Étiologies

Étiologies cardiaques

  • Valvulopathies
    • Mitrales +++ : risque emboligène élevé (RM > IM) =>NPO une IM de haut grade (III ou IV) avec FA est une indication au traitement valvulaire
    • Aortiques: notamment IM « fonctionnelle » sur IAo
  • Cardiopathies
    • !! Toutes les cardiopathies se compliquent de FA (tournant évolutif)
    • HTA et cardiopathie hypertensive (CMH) du sujet âgé: 1ère cause de FA +++
    • Cardiopathie dilatée ou ischémique: par surpression dans l’OG
    • Cardiopathies congénitales
  • Autres (rares)
    • Péricardite ++ / iatrogène / myocardite / chirurgie cardiaque récente

Étiologies extra-cardiaques

  • Hyperthyroïdie: à rechercher systématiquement devant toute FA (TSH: à savoir)
  • Infectieuses: toute cause de fièvre (en particulier pneumopathies)
  • Hypokaliémie: donne une hyper excitabilité
  • Hypovolémie: classique / rechercher signes de déshydratation
  • Éthylisme aigu: « FA du samedi soir » / fréquent !
  • Privation de sommeil
  • Réaction vagale
  • Électrocution
  • Pathologies respiratoires (SAS, pneumopathies, EP, cœur pulmonaire chronique)
  • Phéochromocytome
  • Insuffisance rénale sévère

FA idiopathique

  • !! Diagnostic d’élimination
  • Substrat génétique:
    • ATCD de FA 1er degré augmente de 40% le risque d'en développer une
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