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Item 231 - Électrocardiogramme : indications et interprétations

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Résumé

Objectifs CNCI
Argumenter les principales indications de l'ECG et discuter l'interprétation des résultats.
Recommandations
Référentiel Cardiologie - Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires / SFC / 2015ollège national des enseignants de médecine cardio-vasculaire 3ème édition (2019)
Mots-clés	A savoir
FC = 300/RR = 60-100/min Rythme: sinusal (P) / régulier (RR) Onde P: en D2 / HAG-HAD / BSA PR: court (WPW) / long (BAV) / ↓ QRS durée: BB incomplet / complet QRS axe: D1-Vf / hyperG = HBAG Sus-décalage ST: IDM / péricardite Sous-décalage ST: ischémie / miroir Ondes T pointues: hyperK / ischémie Ondes T négatives: diffus ou localisé PR allongé: hypoK / congénital / Mdt	Interprétation dans l’ordre +++

Généralités

Electrophysiologie cardiaque

Cellules cardiaques génèrent un potentiel d'action avec 3 phases :

Dépolarisation
Phase de plateau : messager de la contraction
Repolarisation : retour au potentiel de repos

Noeud sinusal (NS), noeud atrioventriculaire (NAV), faisceau de His et ses branches, réseau de Purkinje

Ne génèrent pas d'ondes propres sur l'ECG ++

Faiceau de His se divise en :

Branche gauche qui se subdivise elle-même :

Hémibranche antérieur qui se termine au muscle papillaire antérieur
Hémibranche postérieur qui se termine au muscle papillaire postérieur

Branche droite

Unités (vitesse de déroulement: 25mm/s)

En abscisse: 1 petit carreau = 40ms (= 0.04s) / 1 grand carreau = 200ms
En ordonnée: 1 petit carreau = 0.1mV

Valeurs normales

	Physiologie	Valeur normale
Onde P	dépolarisation auriculaire	durée < 120ms/ amplitude < 2,5mm (D2)
Intervalle PR	conduction auriculo-ventriculaire	120-200ms
Complexe QRS	dépolarisation ventriculaire	80-100 ms, en pratique 80-120 ms
Segment ST	repolarisation ventriculaire	isoélectrique
Onde T	repolarisation ventriculaire	positive (sauf en VR)
Intervalle QT	activité ventriculaire totale	< 440 ms pour une Fc de 60bpm

QRS comporte 3 phases :

1ère phase : dépolarisation septale

Orientée vers l'avant, la gauche et le haut
Génère une onde Q négative sur les dérivations latérales et une petite onde + en V1

< 1/3 amplitude du QRS et durée < 40ms

2ème phase :

Orientée vers la jambe gauche et l'avant
Génère une grande onde R en V3/V4/D2

3ème phase :

Orientée vers le haut et l'arrière et la droite
Génère une petite onde S dans les dérivations inférieures et latérales

Dérivations

Dérivations périphériques: D1/D2/D3/VR/VL/VF → plan frontal
Dérivations précordiales: V1/V2/V3/V4/V5/V6/V7/V8/V9 +/- V3R/V4R → plan transversal
Axe du QRS est mesuré dans le plan fronral en utilisant le double tri-axe de Bailey

QRS normale : axe compris entre -45° et +110°, en pratique de -30° à +90°
Onde P normale a un axe de 60° (D2)

Correspondances anatomiques

Dérivations	Anatomie	Territoire vasculaire
D2 / D3 / VF	VG: paroi inférieure	a. coronaire droite
V1 / V2	VG: paroi antérieure	a. coronaire gauche: a. inter-ventriculaire antérieure (IVA)
V3	septum inter-ventriculaire
V4	VG: apex
D1 / VL	VG: paroi latérale haute	a coronaire gauche: a. circonflexe
V5 / V6	VG: paroi latéral basse	a coronaire gauche: a. circonflexe
V7 / V8 / V9	VG: paroi postéro-basale	a. circonflexe
V1 / V2 / VR / V3R / V4R	VD	a. coronaire droite

Interprétation

Principe fondamental de l’ECG

si courant se dirige vers l’électrode → onde positive
si courant s’éloigne de l’électrode → onde négative

!! Toujours interpréter un ECG dans le même ordre (8)

Fréquence: normale / tachy ou bradycardie
Rythme: sinusal ou non / régulier ou non
Onde P: durée / amplitude
Intervalle PR: allongé ou raccourci
Complexe QRS: durée / morphologie / axe
Segment ST: élevé / abaissé / iso-électrique
Onde T: positive / négative / aplatie
Segment QT: normal / allongé / raccourci

Interprétation d’un ECG

Fréquence

Méthode: diviser 300 par l’espace RR en nombre de grand carreaux
Alternative (si arythmie ++): nombre de QRS sur 15cm x10 (cf 1cm = 400ms)
N = 60-100/min: bradycardie si FC < 60/min et tachycardie si FC > 100/min

Rythme

Rythme sinusal

ondes P présentes / régulières
positives en D2 (origine noeud sinusal)
une onde P avant chaque QRS, ET un complexe QRS après chaque onde P

Rythme régulier

intervalle PP constant
intervalle RR constant

Sinon: arythmie: cf Palpitations

Onde P

Absence d’onde P

intermittente: bloc sino-auriculaire de type 2 (BSA2)
permanente: bloc sino-auriculaire de type 3 (BSA 3)

Hypertrophie atriale gauche (HAG)

P trop large (> 120ms en D2) +/- biphasique avec composante négative en V1 / bifide en D2
Etiologies: rétrécissement mitral / cardiopathie dilatée

Hypertrophie atriale droit (HAD)

P trop ample (> 2,5mm en D2) +/- pointue
Etiologies: coeur pulmonaire chronique (BPCO, etc)

!! Remarque

Hypertrophie = terme assez large pour parler de dilatation / épaississement de la paroi
Correspond parfois à de la fibrose

Intervalle PR

PR long (> 200ms) → bloc auriculo-ventriculaire type (cf. Item Troubles de la conduction intracardiaque)
PR court (< 120ms) → syndrome de Wolff-Parkinson-White
sous-décalage du PR → péricardite (stade aigu précoce)

Complexe QRS

Durée

Valeurs seuils

QRS < 80ms : conduction ventriculaire normale
QRS = 80-120ms: bloc de branche incomplet
QRS > 120ms: bloc de branche complet

!! Etiologies d’élargissement des QRS (4)

Troubles de la conduction: bloc de branche « vrai »
Dyskaliémies: hyper ou hypokaliémie
Intoxication: effet stabilisant de membrane
Insuffisance cardiaque au stade terminal

Bloc de branche droit (BBD) :

Durée QRS >120 ms
Aspect RsR' en V1, qR en aVR, qRs en V6 avec onde S arrondie
Ondes T négatives en V1-V2, parfois V3

Bloc de branche gauche (BBG) :

Durée QRS > 120 ms
Aspect rS ou QS en V1, QS en aVR et R exclusif en V6
Onde T négatives en D1, aVL, V5, V6
Léger sus-décalage du ST en V1/V2/V3 possible

Astuce : devant un QRS allongé, vérifier :

Rythme sinusal (BB =/= tachycardie à QRS large)
Aspect positif en V1 → BBD
Aspect négatif en V1 → BBG

Hémibloc antérieur gauche (HBAG) :

Déviation axiale QRS gauche
S3 >S2 (onde S en D3 > onde S en D2)

Hémibloc postérieur gauche (HBPG) :

Déviation axiale QRS droite
S1Q3 (onde S en D1 et onde Q en D3)

Blocs bifasciculaires : HBAG + BBD ou HBPG + BBD
Blocs trifasciculaires (grave ++) : alternance BBD et BBG ou alternance HBAG et HBPG sur fond de BBD

Détermination

axe = vecteur moyen du QRS donc

si QRS > 0 (pas de S) → axe = celui de la dérivation
si QRS < 0 (pas de R) → axe = opposé à la dérivation
si R = S → axe = perpendiculaire à la dérivation

En pratique, on peut se contenter de regarder D1 et VF +++

D1+ et VF+ = axe normal (entre les 2: 0 à 90°)
D1+ et VF- = axe gauche (avant D1: 0 à -30°)
D1- et VF+ = axe droit (après VF: 90 à 120°)
D1- et VF- = axe hyperdévié (< -30° ou >120°)

Etiologies

Déviation axiale gauche

Axe gauche (0 à -30°): > 50ans / obèse / HVG / BBG
Axe hypergauche (< -30°: D2 négatif): HBAG +++

Déviation axiale droite

Axe droit (+90° à +120°): enfant / longiligne / HVD / BBD
Axe hyperdroit (>120°): HBPG +++

Amplitude

Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG)

Indice de Sokolov: SV1(2) + RV5(6) > 35mm / déviation axiale gauche
Piège: aspect en QS en V1/V2 ou de sus-décalage du segment ST mimant un SCA !!
Etiologies

« HVG systolique » (ondes T négatives en V5/V6 /disparition de l'onde Q en V5/V6) : RAo / HTA / CMH

« HVG diastolique » (ondes T positives en V5/V6): IM / IAo

Hypertrophie ventriculaire droite (HVD)

Signes :

déviation axiale droite (axe > 90°)
rapport R/S <1 en V6 avec grandes ondes R en V1-V2 (parfois R > S) + grandes ondes S en V6 (parfois S > R)
Aspect S1S2S3 (onde S en D1/D2/D3)
BBD souvent associé ++
Association fréquente à une hypertrophie atriale droite et microvoltage chez le patient BPCO

Signe de gravité: aspect S1Q3 (onde S en D1 et onde Q en D3)
Piège: onde T peut être négative et asymétrique en V1, V2, V3 → ne PAS confondre avec un SCA !!
Etiologies: coeur pulmonaire chronique (BPCO, HTAP, fibrose, etc.)

Microvoltage

QRS < 5mm en frontal (D1-Vf) et < 10mm en précordial (V1-V6)
Etiologies: épanchement péricardique / épanchement pleural-PTx / obésité / surcharge (amylose, HC..)

Morphologie

Onde Q

physiologique en VR (Q) et V5-V6 (q)
pathologique si amplitude > 1/3 de R (0.1mV) et si durée > 40ms
Etiologies: nécrose myocardique +++ / BBG (V1/3) / EP (D3)

Onde R

Normalement: ↑ progressive de l’amplitude de V1 à V6 (et S ↓)
Rabotage de R = pas d’augmentation progressive de V1 à V3
Etiologies: séquelle d’IDM antéro-septal / BBG / HVG

Segment ST

!! Tout bloc de branche rend impossible l’interprétation du ST (dont ST+ si IDM)
Sous-décalage ST (= lésion sous-endocardique)

Ischémie myocardique (angor stable ou SCA ST-) +++
Miroir d’un SCA ST+
Hypokaliémie
Trouble de la repolarisation (BBG / HVG)
Imprégnation digitalique (cupule)

Sus-décalage ST (= lésion sous-épicardique)

IDM (« onde de Pardee »: englobe T / convexe en haut)
Péricardite (concave en haut / pas de miroir)
Anévrisme du VG (persistance post-IDM > 15 jours)
Repolarisation précoce
Spasme coronaire
Syndrome de Brugada (V1-V3 / risque TV-FV: DAI)

Onde T

Si amples et pointues

Hyperkaliémie +++
Ischémie

Si négatives

Localisées: ischémie +++ / pré-excitation (WPW) / HVG-BB
Diffuses: hypokaliémie / péricardite

Intervalle QT

QTcorrigé = QTmesuré / √(RR) = 300 – 450ms (!! RR en secondes)
!! QT long = risque de torsade de pointe +/- fibrillation ventriculaire (cf Palpitations)
Causes de QT long: hypokaliémie / intoxication (tricycliques, ESM ++) / congénital...
Cause de QT court: hypercalcémie

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