Item 231 - Électrocardiogramme : indications et interprétations

Electrophysiologie cardiaque 

• Cellules cardiaques génèrent un potentiel d'action avec 3 phases :
• Dépolarisation
• Phase de plateau : messager de la contraction 
• Repolarisation : retour au potentiel de repos
• Noeud sinusal (NS), noeud atrioventriculaire (NAV), faisceau de His et ses branches, réseau de Purkinje
• Ne génèrent pas d'ondes propres sur l'ECG ++
• Faiceau de His se divise en :
• Branche gauche qui se subdivise elle-même :
• Hémibranche antérieur qui se termine au muscle papillaire antérieur 
• Hémibranche postérieur qui se termine au muscle papillaire postérieur 
• Branche droite 

Unités (vitesse de déroulement: 25mm/s)

• En abscisse: 1 petit carreau = 40ms (= 0.04s) / 1 grand carreau = 200ms
• En ordonnée: 1 petit carreau = 0.1mV

Valeurs normales

• QRS comporte 3 phases :
• 1ère phase : dépolarisation septale 
• Orientée vers l'avant, la gauche et le haut 
• Génère une onde Q négative sur les dérivations latérales et une petite onde + en V1
• < 1/3 amplitude du QRS et durée < 40ms
• 2ème phase :
• Orientée vers la jambe gauche et l'avant 
• Génère une grande onde R en V3/V4/D2
• 3ème phase :
• Orientée vers le haut et l'arrière et la droite 
• Génère une petite onde S dans les dérivations inférieures et latérales 

Dérivations

• Dérivations périphériques: D1/D2/D3/VR/VL/VF → plan frontal
• Dérivations précordiales: V1/V2/V3/V4/V5/V6/V7/V8/V9 +/- V3R/V4R → plan transversal
• Axe du QRS est mesuré dans le plan fronral en utilisant le double tri-axe de Bailey
• QRS normale : axe compris entre -45° et +110°, en pratique de -30° à +90°
• Onde P normale a un axe de 60° (D2)
• Correspondances anatomiques

Interprétation

• Principe fondamental de l’ECG
• si courant se dirige vers l’électrode → onde positive
• si courant s’éloigne de l’électrode → onde négative
• !! Toujours interpréter un ECG dans le même ordre (8)
• Fréquence: normale / tachy ou bradycardie
• Rythme: sinusal ou non / régulier ou non
• Onde P: durée / amplitude
• Intervalle PR: allongé ou raccourci
• Complexe QRS: durée / morphologie / axe
• Segment ST: élevé / abaissé / iso-électrique
• Onde T: positive / négative / aplatie
• Segment QT: normal / allongé / raccourci

Fréquence

• Méthode: diviser 300 par l’espace RR en nombre de grand carreaux
• Alternative (si arythmie ++): nombre de QRS sur 15cm x10 (cf 1cm = 400ms)
• N = 60-100/min: bradycardie si FC < 60/min et tachycardie si FC > 100/min

Rythme

• Rythme sinusal
• ondes P présentes / régulières
• positives en D2 (origine noeud sinusal)
• une onde P avant chaque QRS, ET un complexe QRS après chaque onde P
• Rythme régulier
• intervalle PP constant
• intervalle RR constant
• Sinon: arythmie: cf Palpitations

Onde P

• Absence d’onde P
• intermittente: bloc sino-auriculaire de type 2 (BSA2)
• permanente: bloc sino-auriculaire de type 3 (BSA 3)
• Hypertrophie atriale gauche (HAG)
• P trop large (> 120ms en D2) +/- biphasique avec composante négative en V1 / bifide en D2
• Etiologies: rétrécissement mitral / cardiopathie dilatée
• Hypertrophie atriale droit (HAD)
• P trop ample (> 2,5mm en D2) +/- pointue
• Etiologies: coeur pulmonaire chronique (BPCO, etc)
• !! Remarque
• Hypertrophie = terme assez large pour parler de dilatation / épaississement de la paroi
• Correspond parfois à de la fibrose 

Intervalle PR

• PR long (> 200ms) → bloc auriculo-ventriculaire type (cf. Item Troubles de la conduction intracardiaque)
• PR court (< 120ms) → syndrome de Wolff-Parkinson-White
• sous-décalage du PR → péricardite (stade aigu précoce)

Complexe QRS

• Durée
• Valeurs seuils
• QRS < 80ms : conduction ventriculaire normale
• QRS = 80-120ms: bloc de branche incomplet
• QRS > 120ms: bloc de branche complet
• !! Etiologies d’élargissement des QRS (4)
• Troubles de la conduction: bloc de branche « vrai »
• Dyskaliémies: hyper ou hypokaliémie
• Intoxication: effet stabilisant de membrane
• Insuffisance cardiaque au stade terminal
• Bloc de branche droit (BBD) :
• Durée QRS >120 ms
• Aspect RsR' en V1, qR en aVR, qRs en V6 avec onde S arrondie 
• Ondes T négatives en V1-V2, parfois V3
• Bloc de branche gauche (BBG) :
• Durée QRS > 120 ms 
• Aspect rS ou QS en V1, QS en aVR et R exclusif en V6
• Onde T négatives en D1, aVL, V5, V6 
• Léger sus-décalage du ST en V1/V2/V3 possible
• Astuce : devant un QRS allongé, vérifier :
• Rythme sinusal (BB =/= tachycardie à QRS large)
• Aspect positif en V1 → BBD
• Aspect négatif en V1 → BBG
• Hémibloc antérieur gauche (HBAG) :
• Déviation axiale QRS gauche 
• S3 >S2 (onde S en D3 > onde S en D2)
• Hémibloc postérieur gauche (HBPG) :
• Déviation axiale QRS droite
• S1Q3 (onde S en D1 et onde Q en D3)
• Blocs bifasciculaires : HBAG + BBD ou HBPG + BBD
• Blocs trifasciculaires (grave ++) : alternance BBD et BBG ou alternance HBAG et HBPG sur fond de BBD
• Axe
• Détermination
• axe = vecteur moyen du QRS donc
• si QRS > 0 (pas de S) → axe = celui de la dérivation
• si QRS < 0 (pas de R) → axe = opposé à la dérivation
• si R = S → axe = perpendiculaire à la dérivation
• En pratique, on peut se contenter de regarder D1 et VF +++
• D1+ et VF+ = axe normal (entre les 2: 0 à 90°)
• D1+ et VF- = axe gauche (avant D1: 0 à -30°)
• D1- et VF+ = axe droit (après VF: 90 à 120°)
• D1- et VF- = axe hyperdévié (< -30° ou >120°)
• Etiologies
• Déviation axiale gauche
• Axe gauche (0 à -30°): > 50ans / obèse / HVG / BBG
• Axe hypergauche (< -30°: D2 négatif): HBAG +++
• Déviation axiale droite
• Axe droit (+90° à +120°): enfant / longiligne / HVD / BBD
• Axe hyperdroit (>120°): HBPG +++
• Amplitude
• Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG)
• Indice de Sokolov: SV1(2) + RV5(6) > 35mm / déviation axiale gauche
• Piège: aspect en QS en V1/V2 ou de sus-décalage du segment ST mimant un SCA !!
• Etiologies
• « HVG systolique » (ondes T négatives en V5/V6 /disparition de l'onde Q en V5/V6) : RAo / HTA / CMH
• « HVG diastolique » (ondes T positives en V5/V6): IM / IAo
• Hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
• Signes :
• déviation axiale droite (axe > 90°)
• rapport R/S <1 en V6 avec grandes ondes R en V1-V2 (parfois R > S) + grandes ondes S en V6 (parfois S > R)
• Aspect S1S2S3 (onde S en D1/D2/D3)
• BBD souvent associé ++
• Association fréquente à une hypertrophie atriale droite et microvoltage chez le patient BPCO
• Signe de gravité: aspect S1Q3 (onde S en D1 et onde Q en D3)
• Piège: onde T peut être négative et asymétrique en V1, V2, V3 → ne PAS confondre avec un SCA !!
• Etiologies: coeur pulmonaire chronique (BPCO, HTAP, fibrose, etc.)
• Microvoltage
• QRS < 5mm en frontal (D1-Vf) et < 10mm en précordial (V1-V6)
• Etiologies: épanchement péricardique / épanchement pleural-PTx / obésité / surcharge (amylose, HC..)
• Morphologie
• Onde Q
• physiologique en VR (Q) et V5-V6 (q)
• pathologique si amplitude > 1/3 de R (0.1mV) et si durée > 40ms
• Etiologies: nécrose myocardique +++ / BBG (V1/3) / EP (D3)
• Onde R
• Normalement: ↑ progressive de l’amplitude de V1 à V6 (et S ↓)
• Rabotage de R = pas d’augmentation progressive de V1 à V3
• Etiologies: séquelle d’IDM antéro-septal / BBG / HVG

Segment ST

• !! Tout bloc de branche rend impossible l’interprétation du ST (dont ST+ si IDM)
• Sous-décalage ST (= lésion sous-endocardique)
• Ischémie myocardique (angor stable ou SCA ST-) +++
• Miroir d’un SCA ST+
• Hypokaliémie
• Trouble de la repolarisation (BBG / HVG)
• Imprégnation digitalique (cupule)
• Sus-décalage ST (= lésion sous-épicardique)
• IDM (« onde de Pardee »: englobe T / convexe en haut)
• Péricardite (concave en haut / pas de miroir)
• Anévrisme du VG (persistance post-IDM > 15 jours)
• Repolarisation précoce
• Spasme coronaire
• Syndrome de Brugada (V1-V3 / risque TV-FV: DAI)

Onde T

• Si amples et pointues
• Hyperkaliémie +++
• Ischémie
• Si négatives
• Localisées: ischémie +++ / pré-excitation (WPW) / HVG-BB
• Diffuses: hypokaliémie / péricardite

Intervalle QT

• QTcorrigé = QTmesuré / √(RR) = 300 – 450ms (!! RR en secondes)
• !! QT long = risque de torsade de pointe +/- fibrillation ventriculaire (cf Palpitations)
• Causes de QT long: hypokaliémie / intoxication (tricycliques, ESM ++) / congénital...
• Cause de QT court: hypercalcémie