Item 231 - Électrocardiogramme : indications et interprétations

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Argumenter les principales indications de l'ECG et discuter l'interprétation des résultats.
Recommandations
Mots-clésA savoir
  • FC = 300/RR = 60-100/min
  • Rythme: sinusal (P) / régulier (RR)
  • Onde P: en D2 / HAG-HAD / BSA
  • PR: court (WPW) / long (BAV) / ↓
  • QRS durée: BB incomplet / complet
  • QRS axe: D1-Vf / hyperG = HBAG
  • Sus-décalage ST: IDM / péricardite
  • Sous-décalage ST: ischémie / miroir
  • Ondes T pointues: hyperK / ischémie
  • Ondes T négatives: diffus ou localisé
  • PR allongé: hypoK / congénital / Mdt
  • Interprétation dans l’ordre +++

Généralités

Electrophysiologie cardiaque 

  • Cellules cardiaques génèrent un potentiel d'action avec 3 phases :
    • Dépolarisation
    • Phase de plateau : messager de la contraction 
    • Repolarisation : retour au potentiel de repos
  • Noeud sinusal (NS), noeud atrioventriculaire (NAV), faisceau de His et ses branches, réseau de Purkinje
    • Ne génèrent pas d'ondes propres sur l'ECG ++
  • Faiceau de His se divise en :
    • Branche gauche qui se subdivise elle-même :
      • Hémibranche antérieur qui se termine au muscle papillaire antérieur 
      • Hémibranche postérieur qui se termine au muscle papillaire postérieur 
    • Branche droite 

Unités (vitesse de déroulement: 25mm/s)

  • En abscisse: 1 petit carreau = 40ms (= 0.04s) / 1 grand carreau = 200ms
  • En ordonnée: 1 petit carreau = 0.1mV

Valeurs normales

 

Physiologie

Valeur normale

Onde P

dépolarisation auriculaire

durée < 120ms/  amplitude < 2,5mm (D2)

Intervalle PR

conduction auriculo-ventriculaire

120-200ms

Complexe QRS

dépolarisation ventriculaire

80-100 ms, en pratique 80-120 ms

Segment ST

repolarisation ventriculaire

isoélectrique

Onde T

repolarisation ventriculaire

positive (sauf en VR)

Intervalle QT

activité ventriculaire totale

< 440 ms pour une Fc de 60bpm

  • QRS comporte 3 phases :
    • 1ère phase : dépolarisation septale 
      • Orientée vers l'avant, la gauche et le haut 
      • Génère une onde Q négative sur les dérivations latérales et une petite onde + en V1
        • < 1/3 amplitude du QRS et durée < 40ms
    • 2ème phase :
      • Orientée vers la jambe gauche et l'avant 
      • Génère une grande onde R en V3/V4/D2
    • 3ème phase :
      • Orientée vers le haut et l'arrière et la droite 
      • Génère une petite onde S dans les dérivations inférieures et latérales 

Dérivations

  • Dérivations périphériques: D1/D2/D3/VR/VL/VF → plan frontal
  • Dérivations précordiales: V1/V2/V3/V4/V5/V6/V7/V8/V9 +/- V3R/V4R → plan transversal
  • Axe du QRS est mesuré dans le plan fronral en utilisant le double tri-axe de Bailey
    • QRS normale : axe compris entre -45° et +110°, en pratique de -30° à +90°
    • Onde P normale a un axe de 60° (D2)
  • Correspondances anatomiques
DérivationsAnatomieTerritoire vasculaire
D2 / D3 / VFVG: paroi inférieurea. coronaire droite
V1 / V2VG: paroi antérieurea. coronaire gauche: a. inter-ventriculaire antérieure (IVA)
V3septum inter-ventriculaire
V4VG: apex
D1 / VLVG: paroi latérale hautea coronaire gauche:  a. circonflexe
V5 / V6VG: paroi latéral basse
V7 / V8 / V9VG: paroi postéro-basalea. circonflexe
V1 / V2 / VR / V3R / V4RVDa. coronaire droite

Interprétation

  • Principe fondamental de l’ECG
    • si courant se dirige vers l’électrode → onde positive
    • si courant s’éloigne de l’électrode → onde négative
  • !! Toujours interpréter un ECG dans le même ordre (8)
    • Fréquence: normale / tachy ou bradycardie
    • Rythme: sinusal ou non / régulier ou non
    • Onde P: durée / amplitude
    • Intervalle PR: allongé ou raccourci
    • Complexe QRS: durée / morphologie / axe
    • Segment ST: élevé / abaissé / iso-électrique
    • Onde T: positive / négative / aplatie
    • Segment QT: normal / allongé / raccourci

Interprétation d’un ECG

Fréquence

  • Méthode: diviser 300 par l’espace RR en nombre de grand carreaux
  • Alternative (si arythmie ++): nombre de QRS sur 15cm x10 (cf 1cm = 400ms)
  • N = 60-100/min: bradycardie si FC < 60/min et tachycardie si FC > 100/min

Rythme

  • Rythme sinusal
    • ondes P présentes / régulières
    • positives en D2 (origine noeud sinusal)
    • une onde P avant chaque QRS, ET un complexe QRS après chaque onde P
  • Rythme régulier
    • intervalle PP constant
    • intervalle RR constant
  • Sinon: arythmie: cf Autonomie et dépendance chez le sujet âgé)
  • Causes de QT long: hypokaliémie / intoxication (tricycliques, ESM ++) / congénital...
  • Cause de QT court: hypercalcémie 
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