Item 232 - Insuffisance cardiaque de l'adulte

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une insuffisance cardiaque chez l'adulte.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
  • IC / ESC / 2012Collège des enseignants de cardiologie - 1ère édition (2019)
  • Collège des enseignants de médecine intensive-réanimation - 7ème édition (2021)
Mots-clésA savoir
  • CM ischémique ++ / hypertrophique / dilatée / valvulaire / restrictive (ICD)
  • Crépitants / PA pincée / tachyC / galop
  • OMI / RHJ / TJ / HMG / éclat du B2
  • ETT / RTx / ECG / biologie (BNP)
  • MHD: restriction sodée
  • Réadaptation cardiovasculaire
  • Traitement médicamenteux selon NYHA
  • PM de resynchronisation / DAI
  • Transplantation cardiaque: seul traitement
  • Prise en charge 100% / vaccinations
  • OAP: RTx alvéolo-interstitiel bilatéral
  • BNP: < 100pg/ml 
  • Bilan infectieux: BU-ECBU – hémoC
  • ECG-tropo + ETT systématiques
  • USIC / assis / restriction hydro-sodée
  • O2: CPAP / diurétique / dérivés nitrés
  • Introduction de l’IEC au décours
  • FEVG < 40% =  ICG
  • Dyspnée d’effort: stade NYHA
  • ETT / RTx / ECG / BNP
  • Prise en charge des FdR CV
  • Education du patient
  • CI formelle à l’alcool
  • IEC / BB / anti-AldoS / furosémide
  • OAP = facteur déclenchant
  • Prise des constantes (T-SpO2)
  • Troponine + GDS devant OAP
  • Arrêt des BB- à discuter si OAP
  • Furosémide = supp. en K+
  • Diurétiques et DN CI si choc

A. INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE

Généralités

Définition

  • Syndrome caractérisé par
    • Une incapacité du coeur à délivrer un débit suffisant aux besoins de l'organisme
    • Et/ou à fonctionner avec des pressions de remplissages normales
  • Associant des signes/symptômes
    • Non spécifiques et peu sensibles (dyspnée, oedème, fatigue, crépitants etc..)
    • Objectivé par une ETT et/ou une ↑ BNP
  • D'étiologies multiples
    • Valvulaire
    • Myocardique
    • Péricardique
    • Tb conduction/rythme

Epidémiologie

  • Prévalence: 1-2%
    • Augmente avec l'âge
    • Âge moyen (Europe): 75-80 ans
  • Incidence en augmentation
    • Viellissement population
    • Meilleure prise en charge FDR CV

Physiopathologie

  • Débit cardiaque Qc= FC x VES
  • VES dépend de:
    • Pré-charge
      • Degré remplissage VG et d'étirement des fibres en fin de diastole
    • Inotropisme
      • Contraction du coeur
    • Post-charge
      • Forces s'opposant à l'éjection
  • Fraction d'éjection FE = VES/VTD = (VTD-VTS)/VTD
    • Fraction de sang éjectée à chaque systole en pourcentage du VTD
    • Paramètre le + utilisé pour caractériser la fonction systolique
  • Mécanismes de l’IC
    • ↓ Pré-charge: par anomalie de remplissage (↓ compliance donc ↓ VTD)
    • ↓ L’inotropisme: par altération de la contractilité
    • ↑ Post-charge: 
      • Par HTA ++ ou RAo pour ICG
      • EP ou HTAP pour ICD
  • Mécanismes de compensation
    • ↑ Pré-charge: 
      • Par dilatation ventriculaire (hypertrophie excentrique) selon la loi de Frank-Starling
      • Via le SRAA (Baisse de perfusion rénale → Activation SRAA → Rétention hydrosodée → Augmente le volume circulant)
    • ↑ FC et inotropisme: 
      • Par activation sympathique et SRAA
    • ↓ Post-charge: 
      • Par hypertrophie ventriculaire (Hypertrophie concentrique) selon la loi de Laplace (Contrainte = P développée x Rayon de la cavité/Epaisseur)
  • Effets délétères de la compensation
    • SRAA → Signes congestifs (Oedèmes, épanchements)
    • Activation sympathique
      • ↑ du travail cardiaque
      • ↑ consommation en O2 du coeur
      • Effets pro-arythmiques
      • Effets toxiques des cathécolamines sur les mycocytes
    • Hypertrophie → Rigidité des parois
    • Dilatation → Augmentation de la contrainte pariétale

3 types d'IC

  • IC systolique (FE diminuée)
    • FE < 50% ++ (40-45% selon certaines définitions)
    • Défaut de contraction → Défaut d'éjection du VG → Dilatation
  • IC à FE modérément réduite: FEVG 40-50%
  • IC diastolique (FE préservée)
    • FE > 50%
    • Défaut de remplissageParois épaissies
    • Sujets âgés, ♀++
    • Etiologie: HTA ++

Diagnostic

Clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: Atcd CV
    • Dyspnée d'effort
      • Classification NYHA
      • Stade I Absence de dyspnée, palpitations ou fatigue pour les efforts habituels : Aucune gêne n'est ressentie dans la vie courante
        Stade IIDyspnée, palpitations ou fatigue pour des efforts importants habituels, tels que la marche rapide ou en côte ou la montée des escaliers (≥ 2 étages)
        Stade IIIDyspnée, palpitations ou fatigue pour des efforts importants habituels, tels que la marche en terrain plat ou la montée des escaliers (<2 étages)
        Stade IVDyspnée, palpitations ou fatigue permanente de repos ou pour des efforts minimes (S'habiller, se laver..)
    • Orthopnée, spécifique++
      • Dyspnée de décubitus → Le patient dort la tête surélevée/assis
      • Liée à la redistribution en décubitus des volumes sanguins vers le thorax → Augmentation de P dans les capillaires pulmonaires
    • Dyspnée paroxystique nocturne
      • Début d'oedème pulmonaire
      • Patient se réveille la nuit pour reprendre son souffle
    • Dyspnée aiguë de repos
      • Dans le cadre d'un OAP
      • Si spontanément résolutif → Suboedème pulmonaire
    • Asthme cardiaque: Bradypnée expiratoire sifflante
    • Hémoptysies (Rare) → hypertension veineuse pulmonaire
    • Toux: d'effort ou au décubitus
    • Autres symptômes
      • Asthénie de repos ou d'effort
      • Fatigue musculaire (recherche une myopathie++)
      • Palpitations
    • IC sévère ou terminale
      • Tb respiratoires (SAS avec respiration de Cheyne-Stokes par ↘ de la sensibilité des centres respiratoires au CO2)
      • Tb neurologiques (bas débit cérébral → Confusion)
      • Tb digestifs (douleurs abdominales, N/V)
    • IC droite
      • Hépatalgie d'effort ou repos (distension de la capsule hépatique)
  • Examen physique
    • Normal en dehors d'une poussée aiguë, le plus souvent++
    • A/n cardiaque
      • Déviation du choc de pointe vers l'aisselle (Liée à la dilatation du VG)
      • Tachycardie (⚠ Absente si BB)
      • Bruit de galop protodiastolique (B3)
      • Éclat de B2 au foyer pulmonaire (Si HTAP)
      • Souffle IM ou IT fonctionnelle
      • Souffle anormale en faveur d'une cardiopathie valvulaire
    • A/n pulmonaire
      • Râles crépitants ou sous-crépitants, bilatéraux++
      • Epanchement pleural transudatif (Protides <30 g/L)
    • A/n artériel
      • Pouls rapide (Pas sous BB)
      • PAS < 100 mmhg: Signe de gravité → Baisse du VES ou effets des médicaments
      • Parfois TA élevée (OAP hypertensif)
    • Signes d’ICD
      • Turgescence jugulaire: Dilatation anormale veine jugulaire en position demi-assise, spécifique++
      • Reflux hépato-jugulaire: Dilatation anormale de la veine jugulaire après compression manuelle du foie
      • Hépatomégalie régulière, ferme, douloureuse à la compression
      • IT importante → Expansion systolique palpable du foie
      • Oedèmes déclives, mous, blancs, indolores, prenant le godet (MI et région lombaire si alité)
      • Ascite, péricardite tardive (sauf si atteinte tricuspide) → Anarsaque
    • Stade avancé
      • Pouls alternant, oligurie
      • Fonte musculaireCachexie lié au déconditionnement physique/troubles digestifs (Hypoperfusion mésentérique, hépatique, malabsorbtion)

Examens complémentaires

  • Echographie cardiaque (ETT) +++
    • Diamètre diastolique du VG (DDVG), systolique (DSVG)
    • VTD, VTS du VG
    • FEVG (N > 50-60%)
    • Taille VD, VCI, atriums, aorte thoracique
    • Aspect valves
    • Pressions de remplissages (doppler)
    • Débit cardiaque, PAPS
    • Anomalie de la cinétique segmentaire → Pathologie ischémique
    • Hypertrophie
      • Symétrique: HTA
      • Asymétrique (Prédominant sur le SIV): Cardiopathie hypertrophique
  • ECG de repos
    • Peu contributif
    • Onde Q de nécrose
      • Infarctus ancien
      • Troubles du rythme
    • Hypertrophie atriale ou ventriculaire
    • BBG (QRS > 120 ms)
  • Radiographie thoracique
    • Cardiomégalie: Index cardio-thoracique > 0.5
      • Souvent absente dans l'IC à FE conservée
    • Epanchement pleuraux uni ou bilatéraux
    • Signes d'OAP
      • Redistribution vasculaire vers les sommets
      • Lignes B de Kerley (Oedème interstitiel)
      • Opacité floconneuses à contours flous des hiles vers la périphérique (En "ailes de papillon" → Oedème alvéolaire)
      • Aspect flou des gros vsx hilaires
      • Images réticulonodulaires des bases
  • Dosage des peptides natriurétiques
    • Bonne VPN
    • Leur ↗ traduit augmentation de pression à l'intérieur des cavités cardiaque
    • Seuils en aiguë
      • BNP < 100pg/mL
      • NT pro-BNP < 300 pg/mL
    • Seuils en chronique
      • BNP < 35 pg/mL
      • NT pro-BNP < 125pg/mL
    • En présence d'une dyspnée, en faveur d'une IC si:
      • BNP > 300 pg/mL NT pro-BNP > 450 pg/mL <50 ans
      • BNP > 900 pg/mL NT pro-BNP > 1800 pg/mL >50 ans
    • FP: Âge, IR
    • FN: Obésité
  • IRM cardiaque
    • Patient peu échogène
    • Pour orienter le bilan étiologique: Myocardite, sarcoïdose, dysplasie arythmogène VD, amylose
    • Cardiopathie ischémique
      • Réhaussement tardif sous-endocardique → séquelle IDM
      • Evalue la viabilité pour effectuer un geste de revascularisation
    • Cardiomyopathie dilatée
      • Réhaussement tardif (marqueur de fibrose) → Pronostique péjoratif
  • Bilan biologique standard
    • NFS 
    • Fer sérique, ferritine / CST
    • Iono (Na+, K+)
    • Créatininémie
    • Glycémie, EAL
    • TSHus
    • BH
  • Coronarographie
    • Si FE ↘ pour éliminer une maladie coronarienne
      • Lésions coronariennes → Cardiopathie schémique (1ère cause d'IC)
      • Pas de lésions + absence d'autres causes → Cardiomyopathie dilatée
    • Sujet jeune + faible probabilité de coronaropathie:
      • Possibilité de remplacer par coroscanner
  • Cathétérisme droit: Technique de thermodilution (Cathéter par voie veineuse → Cavités droites → Artère pulmonaire)
    • P AD N < 5 mmhg
    • P VD N 25/0 mmhg
    • PCAP ou PAPO (Pression artérielle pulmonaire d'occlusion) N < 15 mmhg
      • HTAP si PAPm > 25 mmhg
    • Débit cardiaque N < 5L/min
    • Index cardiaque N 3L/min/m2
    • Résistances pulmonaires
      • Greffe cardiaque CI si > 5 unités Wood
  • Autres examens
    • Scintigraphie isotopique
      • Evalue l'ischémie myocardique
      • Mesure FE d'un patient peu échogène
    • Holter 24 heures: Dépistage tb du rythme supra-ventriculaire ou ventriculaire
    • Epreuve d'effort avec VO2 max: évaluation précise de la tolérance fonctionnelle à l'effort
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