Item 233.1 - Valvulopathies - Insuffisance mitrale

Définition

• IM = régurgitation systolique du ventricule gauche (VG) vers l’oreillette gauche (OG)
• !! 2ème valvulopathie la plus fréquente après le RAo

Physiopathologie

• IM chronique
• Fuite mitrale chronique = dilatation progressive de l’oreillette gauche
• En aval: surcharge diastolique pure du VG = dilatation VG sans HVG
• En amont: augmentation des pressions capillaires = ICG chronique
• !! Dilatation VG = dilatation de l’anneau mitral → IM auto-entretenue
• IM aiguë
• Rupture de cordage (IDM antérieur) ou rupture de pilier (VMP- IDM inférieur++) ou mutilation (endocardite) = fuite mitrale brutale
• Pas de temps pour les mécanismes d’adaptation: mal tolérée → OAP brutal

Classification de Carpentier

• Type I
• Valves dans le plan de l'anneau lors de la systole ventriculaire
• Jeu valvulaire normal
• Exemple : IM fonctionnelle, perforations/fentes
• Type II
• Une valve au moins dépasse le plan de l'anneau lors de la systole ventriculaire
• Jeu valvulaire exagéré
• Exemple : IM dystrophiques avec prolapsus d'une ou deux valves dans l'OG
• Type III
• Une valve au moins reste sous le plan de l'anneau lors de la systole ventriculaire
• Jeu valvulaire restrictif
• Exemple : IM post rhumatismale ou ischémique

IM chronique

• IM dégénérative (= dystrophique) +++
• Dégénérescence myxoïde = maladie de Barlow
• Terrain typique: femme jeune (30-40ans)
• Prolapsus valvulaire → valves flasques / ballonnées
• Dégénérescence fibro-élastique
• Terrain typique: homme âgé (60-80ans)
• Etirement des cordages → risque de rupture ++
• Akinésie post-IDM= IM ischémique
• cf plaque fibreuse en post-IDM = dysfonction d’un pilier
• → traction des cordage (« tenting »): absence de coaptation
• Rhumatisme articulaire aigu (RAA)
• = rétraction et calcification de la valve (auto-Ac post-SGA)
• Rare dans les pays développés / RM associé dans 90% des cas
• Autres atteints valvulaires calcifiées
• IM restrictive / type III
• IM fonctionnelle secondaire
• Toute dilatation du VG entraîne une dilatation de l’anneau
• Ex: cardiopathies hypertensives / dilatées / ischémique / IAo ++

IM aiguë

• Endocardite infectieuse: par mutilation des valves +/- rupture de cordage
• Rupture de cordage : compliquant une IM dystrophique (fibro-élastique ++), une endocardite ou un traumatisme thoracique (OAP unilatéral), IDM antérieur
• Rupture de pilier : IDM inférieur+++, traumatisme
• Dysfonction ischémique de pilier (postérieur ou antérieur)

Cas particulier du prolapsus valvulaire mitral (PVM)

• = syndrome caractérisé par un prolapsus plus ou moins complet d'un ou des deux feuillets dans l'OG pendant la systole
• Etiologies
• PVM primitif 
• dégénéréscence myxoïde ou fibroélastique isolée de la valve mitrale
• PVM secondaire
• Maladie de Marfan, Ehler Danlos
• Communication inter auriculaire (CIA)
• Cardiopathie ischémique, hypertrophique
• Clinique
• Terrain
• Prédominance féminine
• Rechercher formes familiales
• Signes fonctionnels
• Asymptomatique++
• Signes classiques d'IM (cf infra)
• Autres : anxiété, palpitations, DT atypiques, malaises lipothymiques
• Signes physiques
• Clic méso ou télésystolique à l'apex ou l'endapex
• Souffle d'IM télésystolique, méso ou holosystolique
• Recherche signes en faveur du diagnostic étiologique (Marfan..)