Item 234 - Insuffisance cardiaque de l'adulte

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une insuffisance cardiaque chez l'adulte.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
Mots-clésA savoir
  • CM ischémique ++ / hypertrophique / dilatée / valvulaire / restrictive (ICD)
  • Crépitants / PA pincée / tachyC / galop
  • OMI / RHJ / TJ / HMG / éclat du B2
  • ETT / RTx / ECG / biologie (BNP)
  • MHD: restriction sodée (< 4g/J)
  • Réadaptation cardiovasculaire
  • Traitement médicamenteux selon NYHA
  • PM de resynchronisation / DAI
  • Transplantation cardiaque: seul traitement
  • Prise en charge 100% / vaccinations
  • OAP: RTx alvéolo-interstitiel bilatéral
  • BNP: < 100pg/ml 
  • Bilan infectieux: BU-ECBU – hémoC
  • ECG-tropo + ETT systématiques
  • USIC / assis / restriction hydro-sodée
  • O2: CPAP / diurétique / dérivés nitrés
  • Introduction de l’IEC au décours
  • FEVG < 45% =  ICG
  • Dyspnée d’effort: stade NYHA
  • ETT / RTx / ECG / BNP
  • Prise en charge des FdR CV
  • Education du patient
  • CI formelle à l’alcool
  • IEC / BB / anti-AldoS / furosémide
  • OAP = facteur déclenchant
  • Prise des constantes (T-SpO2)
  • Troponine + GDS devant OAP
  • Arrêt des BB- à discuter si OAP
  • Furosémide = supp. en K+
  • Diurétiques et DN CI si choc

A. INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE

Généralités

Définition

  • Insuffisance cardiaque (IC) = inadaptation du débit cardiaque aux besoins
  • En pratique, insuffisance cardiaque systolique
    • IC = symptômes d’IC (dyspnée/asthénie/OMI) au repos ou à l’effort
    • et preuve objective d’une dysfonction cardiaque (FEVG < 40% +++) / BNP augmenté (ESC 2016 ) / anomalie structurelle cardiaqe
  • !! Remarque
    • Dans 50% des cas: IC diastolique: fonction systolique préservée (FEVG > 45%)
    • Fréquent mais traitement très peu codifié: on ne parlera que de l’IC systolique ici
  • Depuis ESC 2016 : 3 types d'insuffisance cardiaque : FEVG conservée > 50% (personnes agées++) / modérément altérée 40- 49% / altérée < 40%

Epidémiologie

  • Fréquent: p = 1 à 2% en Europe / patients âgés ++ : âge moyen = 74ans
  • Grave: survie < 50% à 5ans (tout patient) et < 2ans (si hospitalisation pour IC)
  • Incidence en augmentation
  • …et consensuel (recommandations ESC/HAS): donc tombable +++

Physiopathologie

  • Qc = FC x VES ; VES déterminé par: pré-charge / contractilité (inotropisme) / post-charge
  • Mécanismes de l’IC
    • ↓ pré-charge: par anomalie de remplissage (↓ compliance donc ↓ VTD)
    • ↓ l’inotropisme: par altération de la contractilité (ex: sur IDM ou HVG)
    • ↑ post-charge: par HTA ++ ou RAo pour IVG (EP ou HTAP pour IVD)
  • Mécanismes de compensation
    • ↑ pré-charge: par dilatation ventriculaire (loi de Frank-Starling)
    • ↑ FC et inotropisme: par sécrétion de catécholamines (stimulation SRAA)
    • ↓ post-charge: par hypertrophie ventriculaire (loi de Laplace)

Etiologies

Insuffisance cardiaque gauche (ICG)

  • !! toutes les cardiopathies peuvent évoluer vers une ICG
  • Cardiopathies avec dysfonction systolique (et diastolique associée +++)

Insuffisance cardiaque droite (ICD)

  • ICG +++ : la 1ère cause d’ICD est l’ICG: par ↑ de la post-charge du VD
  • Etiologies cardiaques droites: IDM du VD / valvulopathie (tricuspide)
  • Etiologies pulmonaires (« coeur pulmonaire chronique »)
    • → TVO (BPCO ++ / asthme) / TVR (fibrose) / post-EP / HTAP
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