Item 236 - Troubles de la conduction intracardiaque

Conduction intra-cardiaque normale

• 1. Nœud sinusal (NS) : dans oreillette droite (OD), proche de la veine cave supérieure (VCS)
• 2. Nœud auriculo-ventriculaire (NAV) : bas de l’OD, proche de l'ostium du sinus coronaire (40-50 bpm)
• 3. Faisceau de His : haut du septum membraneux inter-ventriculaire (SIV) (35-45 bpm)
• 4. Branches du faisceau de His : droite et hémibranches ant/post gauches (< 30 bpm)
• 5. Réseau de Purkinje : dans endocarde (< 30 bpm)
• Remarques:
• Jonction atrioventriculaire = NAV + faisceau de His 
• Catégorisation en 3 étages des voies de conduction par rapport au NAV :
• Etage supra-nodal
• Etage nodal 
• Etage infra-nodal 
• 2 types de tissus
• Tissu nodal: NS + NAV
• Tissu type "Purkinje" (T myocardiques différenciés ayant perdu F° contractile): faisceau de His + réseau de Purkinje 

Classification

• Troubles de conduction de haut degré
• = BSA 2 et 3 / BAV2 Mobitz 2 et BAV 3 (blocs infra-nodaux)
• → symptomatiques / indication formelle à un pace-maker (PM) en l'absence d'un facteur déclenchant curable (à savoir)
• Troubles de conduction de bas degré
• = BSA 1 / BAV1 et BAV 2 Mobitz 1 (blocs nodaux) / BBG-BBD isolés
• → asymptomatiques / PAS d’indication à un pace-maker hors complication

Physiopathologie

• Type de mécanisme = 3 :
• Dysfonction sinusale (DS)
• Blocs atrioventriculaires (BAV)
• Blocs de branches
• De façon générale, retenir :
• Atteinte infra-nodale = échappement hissien ou infra-hissien → grave : PM
• Atteinte nodale = échappement jonctionnel → bénin : pas de PM
• Dysfonction sinusale
• Pathologie du NS
• Arrêt du NS ou bloc sino-atrial → non transmission de l'activité du NS à l'atrium D
• Fréquent chez le sujet âgé (prévalence ↑ avec l'âge)
• DS + FA = maladie de l'oreillette (= syndrome bradycardie-tachycardie)
• Parfois uniquement de mécanisme vagal (sujet jeune +++) car NS dépend du SN autonome
• Rythme d'échappement peut éclore du NAV ++
• NS vascularisé par une branche de la coronaire droite ou par la Cx
• BAV (fréquent chez le sujet âgé ++)
• Pathologie de la jonction atrioventiculaire 
• Atteinte suprahissienne = nodale (NAV)
• Atteinte hissienne et infra-hissienne
• Cellules nodales = conduction décrémentielle dépendante du courant entrant de Ca
• NAV sous la dépendance du système nerveux autonome
• Vascularisation:
• NAV par branche de la coronaire droite (a. du NAV)
• Faisceau de HIS  par 1ère branche septale de l'IVA et par a. du NAV
• En cas de BAV
• Nodal complet → échappement dans le faisceau de His (35-50 bpm)
• (Infra-)hissien → échappement instable et lent (15-30 bpm)
• Blocs de branche
• Pathologie des branches du faisceau de His 
• Blocage ou ralentissement = retard à la dépolarisation d’un ventricule → QRS élargis
• Caractéristiques des branches :
• PEU sensibles au SN autonome (=/= DS et BAV)
• PEU sensibles à l'ischémie 
• C dépourvues d'activité mécanique 

Clinique 

• Asymptomatique ++
• Parfois lipothymies / syncopes / aggravation IC 
• Symptômes trompeurs: faux vertiges / dyspnée d'effort / asthénie chronique / angine de poitrine 
• Si associée à une FA : palpitations / embolie artérielle 
• /!\ Possible tableau de troubles cognitifs chez le sujet âgé 

Etiologies 

• Médicaments: 
• β-bloquants 
• IC bradycardisant 
• Amiodarone ou autre antyarythmique 
• Ivabradine 
• Digitalique 
• Clonidine 
• Mécanisme vagal ++ (athlète, malaise vasovagal)
• Causes cardiaques:
• Mécanisme dégénératif idiopathique liée à l'âge +++
• Maladie coronarienne 
• Cardiomyopathies 
• HTA 
• Myocardite / péricardite 
• Tumeurs cardiaques
• Malformations 
• M systémiques / cardiopathies de surcharge (amylose, etc)
• M neuromusculaires 
• Post-chirurgicale  
• HTIC /Sd méningés 
• Autres: hypothermie / septicémie / ictères rétentionnels sévères / hypoxie / hypercapnie / acidose sévère / hypothyroïdie

Diagnostic 

• ECG ++ 
• Bradycardie sinusale 
• ECG : FC < 60 bpm
• Pause sinusale 
• ECG : pause avec onde P non visible (pathologique si > 3s)
• BSA de type 1 
• Définition : allongement de la conduction dans le tissu auriculaire
• ECG : !! pas d’anomalie à l’ECG
• BSA de type 2 
• Définition : blocage complet et intermittent de la conduction intra-auriculaire
• ECG :
• Type 1 = allongement du PP jusqu'à blocage onde P = pause (pause < 2x PP le plus court)
• Type 2 = pause intermittente (pause = multiple x PP)
• BSA de type 3
• Définition : blocage complet et permanent de la conduction intra-auriculaire
• ECG : absence totale d’onde P → échappement jonctionnel (FC ~ 45/min) 
• Holter-ECG 
• Permet de confirmer la corrélation entre les symptômes (jounal des symptômes) et les anomalies ECG ++
• Enregistreur externe de longue durée 
• En cas de symptômes peu fréquents pour démontrer la corrélation 
• Echographie cardiaque
• Systématique pour le bilan étiologique 
• Complétée par d'autres examens selon signe d'appel 
• Test d'inclinaison (= Till-test)
• En cas de mécanisme vagal suspecté chez un sujet jeune 
• Recherche hypersensibilité sino-carotidienne 
• Chez le sujet âgé ++
• /!\ Vérifier l'absence de souffle (auscultation carotidienne) avant de réaliser la manoeuvre
• Compression prudente d'une a. carotide durant 5s
• Positif: pause > 3s ou ↓PAS > 50 mmHg 
• EPP 
• NON recommandée en cas de DS !!

Formes cliniques principales

• Dysfonction sinusale du sujet âgé
• Sujet âgé, polymédiquée ++ 
• Rechercher la prise de bêtabloquants sous toutes leurs formes
• Se méfier des signes trompeurs chez le sujet âgé : chutes à répétition, déclin cognitif
• DS svt associée à des troubles conductifs du NAV ++
• Car extension de la fibrose du NS au NAV avec le temps !!
• Traitement ++ (cf. infra)
• Dysfonction sinusale par hypervagotonie
• Souvent un sportif ou jeune athlète (sports d'endurance)
• Asymptomatique !!
• Découverte fortuite d'une bradycardie ou à l'occasion d'une réaction vasovagale
• NE PAS traiter ++