Item 237 - Palpitations

Définition

• Palpitations: 
• Perception anormale par le patient de ses propres battements cardiaques
• Sensation que le coeur bat trop fort, trop vite ou irrégulièrement 
• → trouble SUBJECTIF / anxiogène ++
• Elles sont dites
• hyperkinétiques: si battements ressentis « plus fort » que d’habitude
• arythmiques: si battements ressentis comme surajoutés ou trop rapides

Diagnostic de gravité 

• A l'interrogatoire :
• ATCD personnels :
• Infarctus / autre cardiopathie 
• Trouble du rtyhme 
• Appareillage par un stimulateur / défibrillateur 
• ATCD familiaux de mort subite (arythmie de cause génétique ++)
• A l'examen clinique :
• Pouls > 150 bpm
• Hypotension artérielle 
• Signes d'hypoperfusion périphérique 
• Angor 
• Signes d'insuffisance cardiaque 
• Signes neurologiques évocateurs d'AVC
• Trouble de la conscience 
• A l'ECG :
• Tachycardie régulière à QRS large (TV JPCD ++)
• Anomalie de repolarisation évoquant un SCA
• Tachycardie >150 bpm avec signes cliniques de gravité 

Diagnostic étiologique 

• Distinguer palpitations sur cardiopathie sous-jacente ou sur coeur sain ++
• Rechercher cause extracardiaque si état cardiovasculaire normal !!
• Si possible → obtention d'un ECG en même temps que les palpitations 
• Interrogatoire et examen clinique :
• Caractéristiques palpitations : durée / permanent ou paroxystique / fréquence / à l'effort ou repos  / régularité 
• Signes cliniques d'orientation étiologique :
• Fièvre
• Déshydratation 
• Signes de SAOS 
• Signes de grossesse 
• Crise polyurique finale évoquant trouble du rythme 
• ATCD personnel et familiaux : cardiopathie, hyperthyroïdie, etc
• TTT : sympathomimétiques, hormones thyroïdiennes, etc
• Excitants : alcool, tabac, cocaïne, amphétamines, etc
• ECG percritique :
• RAREMENT obtenu / palpitations cèdent souvent spontanément 
• Méthode Holter (enregistrement de 24 à 96h) en cas de palpitations fréquentes 
• ECG ambulatoire de longue durée (jusqu'à 21J) en cas de palpitations peu fréquentes 
• Sur avis spécialisé :
• Etude électrophysiologique endocavitaire (EPP) 
• Moniteur ECG implantable sous-cutané (jusqu'à 3 ans)
• ECG en dehors de la crise : HVG ? BBG ?
• Bilan biologique : NFS / ionogramme / alcoolémie / β-HCG / TSG +/- d'autres selon le contexte 
• Echocardiographie ++
• Test d'effort en cas de doute sur angor ou si palpitations à l'effort 

Diagnostic d'élimination = névrose cardiaque

• Auto-entretenu par la PEC, consultations, examens 
• Fréquent ++ / crainte irraisonnée de mourrir subitement 
• ECG normal 
• Y penser quand :
• Examens cliniques et paracliniques normaux 
• PAS de pathologie extracardiaque identifiée 
• Patient dépressif ou anxieux 
• CAT : Stopper les investigations +/- avis psychiatrique 

Classification anti-arythmiques (AA)

• classe I: flécaïnide (inhibiteur de canaux sodiques)
• classe II: propranolol (béta-bloquants)
• classe III: amiodarone (inhibiteur des canaux potassiques)
• classe IV: vérapamil (inhibiteur des canaux calciques)

Tachycardie sinusale 

• Définition 
• Accélération du rtyhme sinusal avec rythme > 100 bpm 
• Etiologies 
• Pathologies cardiaques au cours de l'insuffisance cardiaque / EP / épanchement péricardiques 
• Pathologies extracardiaques :
• Fièvre, sepsis
• Anémie, déshydratation
• Hypoxie 
• Hyperthyroïdie / phéocromocytome
• Grossesse 
• Alcoolisme
• Hypotension artérielle 
• SAOS
• Sevrage brutal en β-bloquant 
• Pathologie psy / sevrage alcoolique 
• Médicaments 
• Exceptionnellement isolée : tachycardie sinusale inappropriée

Fibrillation auriculaire (FA)

• cf Fibrillation atriale

Extra-systoles auriculaires (ESA)

• Définition
• Dépolarisation au niveau d’un foyer auriculaire ectopique
• → conduisant un QRS de façon prématurée et aberrante
• Etiologies
• Idiopathique +++
• Possible dans toute cardiopathie
• Stimulation sympathique: tabac / caféine / stress / cocaïne
• Coeur pulmonaire aigu ou chronique: EP / BPCO, etc.
• Alcool / électrocution / hyperthyroïdie / grossesse / anxiété / dépression / etc
• Diagnostic
• Examen clinique
• Pas de cardiopathie sous-jacente le plus souvent
• Palpitation décrite comme un « raté » ou un « saut »
• (cf: repos compensateur: diastole ↑ donc VES ↑)
• ECG de repos (5)
• Onde P prématurée (PP’ < PP) / morphologie inhabituelle
• QRS fin (< 80ms; ≠ ESV !) et de morphologie normale
• « Repos compensateur » après le QRS de l’ESA (P’P > PP)
• Bi ou trigéminisme: 1 ESA tous les 1 ou 2 P normales
• Double ou triplet: 2 ou 3 ESA à la suite
• Prise en charge
• Si pauci-symptomatique
• Abstention thérapeutique +++
• Si symptomatique / handicapant
• Anti-arythmiques

Flutter

• Définition
• Tachycardie supra-ventriculaire (donc à QRS fins)
• par circuits de macro-réentrée auriculaires (dans OD)
• Diagnostic
• Examen clinique
• Si paroxystique: déclenchement et fin progressifs
• Tachycardie régulière typiquement à 150/min (flutter 2/1)
• ECG de repos
• Fréquence atriale à 300/min filtrée en 2/1 (ou 3/1, 4/1, etc)
• Rythme non sinusal / QRS fins et réguliers (≠ FA +++)
• Activité atriale typique en « toits d’usine » (« ondes f »)
• QRS négatifs en inférieur: D2-D3-Vf (flutter anti-horaire)
• !! Remarque: ondes de flutter pas forcément partout (D2 ++)
• Evolution
• !! le risque est emboligène (risque identique à une FA +++)
• Prise en charge = idem FA ++
• Traitement anti-coagulant: HNF puis AVK en urgence devant tout flutter (à savoir)
• Traitement bradycardisant: béta-bloquants (selon FEVG) pour ralentir le flutter
• Contrôle du rythme
• Cardioversion: médicamenteuse ou électrique / après 3S d’AVK
• Ablation de flutter +++
• iIndication: après anticoagulation efficace +/- ETO / en 1ère intention 
• Modalités: brûlure de l’isthme cavo-tricuspide par radiofréquence
• Au décours: poursuivre AVK (INR = 2-3) pendant ≥ 1 mois

Tachycardie auriculaire (= tachysystolie auriculaire)

• = tachycardie supra-jonctionnelle par foyers ectopiques intra-auriculaires
• ECG
• Ondes P monomorphes mais non sinusales (foyer ectopique) / morphologie différente de l'onde p sinusale
• QRS fins et irréguliers (conduction ventriculaire variable → espace RR non constant)