Item 24 - Principales complications de la grossesse

Hémorragies d’origine endo-utérine (= métrorragies)

• Au 1er trimestre (25% des grossesses)
• Grossesse extra-utérine (GEU) (1%)
• Avortement spontané précoce (AS) (12%)
• Grossesse intra-utérine évolutive (GIU) avec hématome décidual (12%)
• Môle hydatiforme (rare)
• Lyse sur grossesse gémellaire (rare)
• Au 2ème trimestre
• Avortement spontané tardif (AS)
• Idem causes d’hémorragie à T3 mais plus rares
• Au 3ème trimestre
• Hématome rétro-placentaire (HRP)
• Placenta praevia (PP)
• Hématome décidual marginal (HDM)
• Autres : rupture utérine / hémorragie de Benckiser / perte du bouchon muqueux

!! Quel que soit le trimestre : NPO hémorragies non gravidiques 

• Étiologies gynécologiques
• Vulvo-vaginales : lésions traumatiques ++ / corps étranger / endométriose
• Cervicales : ectropion / cancer du col ++ / polype / dysplasie / traumatisme
• Endo-utérines : fibrome utérin ++ / cancer de l’endomètre / hyperplasie
• Annexielles : salpingite / kyste fonctionnel ou organique / cancer de l’ovaire
• Étiologies générales
• Iatrogènes : anti-coagulants / anti-agrégants
• Anomalies de l’hémostase : thrombopénie, etc.

Orientation diagnostique

• Interrogatoire
• Antécédents: DES, IST, tabac, DIU, etc
• Signes sympathiques de grossesse: nausées, tension mammaire, etc
• Aspect des hémorragies: abondance, couleur
• Douleurs pelviennes: intensité, localisation
• Examen clinique
• Tolérance hémodynamique: pouls, PA, SpO2
• Abdomen: douleur, défense, hauteur utérine
• TV: perméabilité col, taille utérus, masse, douleur
• Spéculum: aspect du col, débris ovulaires, abondance saignements
• Examens complémentaires
• hCG plasmatiques: si doute sur une grossesse
• Echographie pelvienne ++
• Voie sus-pubienne + vaginale
• 5 SA: sac ovulaire visible = image liquidienne intra-utérine entourée d'une couronne échogène (trophoblaste)
• 5,5-6 SA: embryon avec activité cardiaque visible
• /!\ Si utérus vide ==> rechercher masse latéro-utérine, un épanchement (GEU ++)

Grossesse extra-utérine +++ 

• !! Toute hémorragie du T1 est une GEU jusqu’à preuve du contraire
• Diagnostic
• FdR:
• Tabac / ATCD de stérilité ou de GEU / DES / infection / Chir tubaire / DIU / microprogestatifs / AMP
• Clinique
• Hémorragies peu abondantes / noirâtres
• Abdomen douloureux d'un côté +/- défense
• Douleurs pelviennes latéralisées sourdes avec accès + intenses
• Mauvaise tolérance hémodynamique, scapulalgies, malaise (GEU rompue)
• TV:
• Utérus moins gros qu'attendu
• Col tonique et fermé
• Masse latéro-utérine douloureuse
• Echographie pelvienne
• Utérus vide
• Anormal si > 5,5 SA ou hCG > 1000-1500 UI/l
• Avec endomètre épaissi
• Masse latéro-utérine inconstante
• Sac ovulaire typique avec embryon et activité cardiaque
• Image en cocarde: couronne échogène et centre clair
• Masse hétérogène
• Épanchement cul-de-sac de Douglas
• Traitement: cf. fiche spécifique

Avortement spontané (AS)

• AS = fausse-couche spontanée (FCS)
• Généralités
• Expulsion du fœtus avant seuil de viabilité = avant 22 SA (OMS) / Au-delà de 22 SA = MFIU
• On distingue :
• Avortement spontané précoce = 1er trimestre (< 14 SA)
• Avortement spontané tardif = 2ème trimestre (≥ 14 SA et < 22 SA)
• Nb : définitions AS précoce vs. tardif variable selon sources (e.g. < 10 SA vs ≥ 10 SA pour critères SAPL / T1 vs T2 pour les gynécos)
• Cause principale : anomalies chromosomiques (~ 60% des cas)
• !! 25% des femmes au cours de leur vie ; > 10% des grossesses : aucune conséquence sur l'avenir obstétrical ⇒ déculpabiliser
• Diagnostic
• Clinique
• Anamnèse : rechercher expulsion de l’œuf et du sac gestationnel
• Métrorragies : sang rouge / abondance variable / avec caillots et débris
• Douleurs pelviennes médianes, intermittentes (contractions)
• Disparition récente des signes sympathiques de grossesse
• TV: indolore et col utérin mou et ouvert
• Examens complémentaires
• hCG plasmatiques: décroissance brutale du taux en 48h (≠ GEU)
• Échographie pelvienne: sac bien visible mais pas d’activité cardiaque / sans écho embryonnaire / sac plus petit qu'attendu (aplati, contours irréguliers)

• Traitement
• Abstention thérapeutique
• Evolution spontanée :
• Majoration hémorragies et douleurs
• Ouverture du col
• Expulsion de l'œuf
• Information de la patiente : prostaglandines ou aspiration endo-utérine possible si échec
• Traitement médicamenteux = prostaglandines
• Misoprostol (Cytotec®) administré par voie vaginale : analogue PGE1 : induit contraction puis expulsion
• Seulement si patiente compliante / oeuf de petite taille / hémorragies peu importantes
• Information de la patiente : déroulement / douleur / risque hémorragique
• Traitement chirurgicale = aspiration endo-utérine
• Par canule d’aspiration +/- curette
• Sous AG ou locale
• !! NPO ex. anapath du produit d'aspiration
• !! Dans tous les cas, ne pas oublier (à savoir)
• Prévention de l’allo-immunisation : injection d’Ig anti-D < 72h si rhésus négatif
• Information de la patiente : ASP fréquent / n’est pas péjoratif pour l’avenir

Grossesse intra-utérine évolutive (GIU)

• Définition
• GIU = grossesse normale avec saignement bénin (trophoblastique ++) dû à un hématome décidual le plus souvent
• !! Ne pas oublier : cause la plus fréquente de métrorragie au T1
• Diagnostic
• Clinique
• Signes sympathiques de grossesse
• Métrorragies : faible abondance / isolées / indolores
• Abdomen souple et indolore / HU normale
• TV indolore / col fermé
• Examens complémentaires
• hCG plasmatiques quantitatifs : 
• cinétique normale (x2 en 48H) +++
• Échographie pelvienne :
• Sac gestationnel intra-utérin (≥ 5 SA) / activité cardiaque présente (≥ 6 SA)
• Hématome décidual = image liquidienne entre l'oeuf et la paroi utérine

Maladie trophoblastique (grossesse môlaire)

• Généralités
• Dégénérescence kystique du trophoblaste en l’absence d’embryon
• Exceptionnelle en Occident / frq en Asie du Sud-Est ++
• !! Risque évolutif vers une tumeur maligne = choriocarcinome
• Diagnostic
• Clinique
• Métrorragies : répétées ++ / d’abondance variable
• Exacerbation des signes sympathiques de grossesse (vomissements ++)
• TV et palpation : utérus mou / trop volumineux par rapport au terme
• Examens complémentaires
• hCG plasmatiques : taux anormalement élevé (> 100 000 UI/L)
• Échographie pelvienne :
• Embryon absent / ovaires volumineux et polykystiques
• Images intra-utérines en « tempête de neige » (= villosités dégénérées) : masse hétérogène / floconneuse / multiples petites vésicules
• Traitement
• Mise en condition : hospitalisation en urgence / bilan pré-op / repos au lit
• Traitement symptomatique : antalgique (paracétamol) / anti-émétique (métoclopramide)
• Traitement chirurgical : aspiration endo-utérine avec ex. anapath et contrôle écho
• Surveillance +++
• hCG plasmatiques : jusqu’à négativation
• Si réaugmentation : craindre un choriocarcinome : bilan d'extension + chimiothérapie

Cinétique hCG +++ pour différencier causes en cas de doute

• Doublement hCG à 48h = GIU
• Stagnation hCG à 48h = GEU
• Diminution hCG à 48h = AS