Item 241 - Goitre, nodules thyroïdiens et cancers thyroïdiens

Généralités

• Définition:
• goître = hypertrophie globale de la thyroïde
• Tuméfaction cervicale antérieure ascendante à la déglutition
• Prévalence = 10% de la population qui augmente avec l'âge et à prédominance féminine (ratio 3:1)
• Définition échographique : goître si > 18 mL (F) ou > 20mL (H) (et 16mL chez l’adolescent)
• Histoire naturelle : goitre diffus → multinodulaire →GMNT → compressif
• 4 questions en cas de goitre:
• Congénitaux ou acquis
• Diffus ou localisé
• Normo, hypo, hyperfonctionnel
• Bénin ou malin

Etiologies

• Goître avec hyperthyroïdie
• Maladie de Basedow
• Goître Multi-Hétéro Nodulaire Toxique (GMHNT)
• Hyperthyroïdie iatrogène ou surcharge iodée
• Thyroïdite subaiguë de De Quervain
• Goître avec hypothyroïdie
• Thyroïdite d’Hashimoto
• Carence en iode
• Thyroïdite du post-partum
• Hypothyroïdie iatrogène
• Hypothyroïdie congénitale
• Goître avec euthyroïdie = goître simple (idiopathique)
• Initialement goitre diffus et homogène puis avec le temps apparition de nodules possible
• C'est seulement au stade de goître plurinodulaire qu'apparait le risque de complications (gène cervicale)
• Facteurs favorisants:
• Nutritionels: carence iodée ( augmente la sensibilité du parenchyme thyroïdien à l'effet trophique de la TSH)
• Génétiques: goîtres sporadiques (≠ endémique): familiaux ++
• Hormonaux: poussées évolutives à la puberté / lors des grossesses (présence de récepteurs aux oestrogènes sur les cellules vésiculaires)
• Tabac (contient des thiocyanates)
• Médicaments: Lithium (se comporte comme un ATS)

Orientation diagnostique

• Examen clinique
• 5 questions à se poser: 
• douloureux ?
• compressif ?
• dysthyroïdien ?
• liée à une cause sous-jacente ?
• nodulaire ?
• si tout est négatif : goitre simple
• Interrogatoire
• Origine géographique / évaluer l’apport alimentaire en iode
• Prise médicamenteuse / surcharge iodée (Amiodarone ++)
• Signes fonctionnels
• Gène fonctionnelle
• Syndrome thyréotoxique
• Syndrome d’insuffisance thyroïdienne
• Signes de compression médiastinale +++
• Examen physique
• Local = goître (schéma daté: à savoir)
• Basedow = diffus / homogène / indolore / non compressif / mobile / thrill
• Hashimoto = irrégulier / hétérogène / +/- volumineux / ligneux
• Carence iodée = ancien et homogène +/- remaniements nodulaires
• Thyroïdite de De Quervain = ferme et douloureux
• Thyroïdite du post-partum = petit / ferme / sans thrill / homogène
• Régional = rechercher des signes de compression +++
• douleur
• dyspnée (compression trachéale)
• dysphagie (compression oesophagienne)
• dysphonie (nerf récurrent)
• Autre : syndrome cave supérieur (compression veineuse profonde)
• manoeuvre de Pemberton : bras levés collés contre les oreilles qui donne un aspect cramoisi du visage

• Examens complémentaires
• Bilan thyroïdien biologique
• Systématiquement: TSH
• Si TSH anormale => T4L pour évaluer l'importance de la dysfonction hormonale
• Si TSH augmentée: AC anti TPO (et AC anti TG si AC anti TPO négatifs)
• Si TSH basse: TRAK (AC anti Récepteurs de la TSH stimulants)
• Si TSH ↓ +/- TRAK positifs = hyperthyroïdie → faire scintigraphie
• Si TSH ↑ +/- anti-TPO positifs = hypothyroidie → scintigraphie inutile
• !! la thyroglobuline est SANS intérêt sauf pour la surveillance des CMT opérés
• Echographie thyroïdienne
• Systématique quelque soit la TSH et le bilan immunologique
• Caractérise le goître (volume, vascularisation, guide la cytoponction) / recherche des nodules associés
• Thyroïde normale : ISOéchogène
• Scintigraphie thyroïdienne
• SI TSH basse / inutile si hypothyroïdie
• Radio de thorax de face et de profil:
• indiquée si : 
• goitre plongeant
• signes de compression
• TDM ou IRM cervico-thoracique
• Dans le cadre d'un bilan pré-opératoire

Point sur le goitre simple

• Généralités
• Définition: Hypertrophie corps thyroïde indolore, non compressive, sans dysthyroïdie, sans étiologie sous-jacente, sans nodule associé. 
• Epidémiologie : prédominance féminine à partir de la puberté. 
• Facteurs favorisants : 
• Facteurs génétiques : Troubles de l’hormonosynthèse
• Sexe féminin : œstrogène (recepteurs sur vésicules thyroïdiennes) + grossesse (↑ besoin iodé)
• Carence iodée : compense par ↑ sensibilité TSH + production de facteur de croissance thyr
• Tabac +++ : via le thiocyanate
• Certains aliments : (choux rutabaga, manioc) contiennent des thiocyanates
• Certains médicaments : lithium, OP’DDD (mitonate), amiodarone
• Examen clinique : 
• Terrain : F>H / lors d’épisodes de la vie génitale : puberté, grossesse (Rôle oestroG)
• Clinique /Paraclinique
• Pas d’hyper-hypothyroïdie
• Examens complémentaires normaux 
• Echo et/ou scinti 
• Evolutions/complications : 
• Evolutions : 
• Goitre homogène (ado, puis remaniements progressifs lors de grossesse / stress)
• TSH ↑ : hashimoto / TSH ↓ : basedow (mais en général TSH N)
• Goitre paucinodulaire puis multinodulaire asymptomatique (adulte)
• TSH + ponction si doute sur nodules suspects / scinti
• Rechercher le caractère plongeant (bord inférieur non palpable)
• Goitre multinodulaire symptomatique (complications) :
• Hémorragie : hématocèle
• Infection : strumite
• Hyperthyroïdie
• Compression
• Cancérisation

Moyens thérapeutiques

• Petits goîtres simples chez les adolescents : éradication médicamenteuse (car font le lit des goîtres multinodulaires de l'adulte)
• => Levothyroxine 1-1,5µg/kg/j pendant plusieurs mois (juqu'à normalisation du volume thyroïdien)
• Le traitement peut être repris en cas de nouvelle poussée évolutive ou en cas de grossesse.
• Le traitement peut être maintenu en l'absence d'obtention d'un volume thyroïdien normal dans les familles à risque
• Chez l'adulte et le sujet agé: goîtres multinodulaires euthyroïdiens et non suspects
• => Surveillance (ttt médicaux peu efficaces et parfois mal tolérés)
• La chirurgie est une option mais non dénuée de risque (atteinte récurentielle ou parathyroïdienne), avec un risque de gène esthétique liée à la cicatrice
• Goître Symptomatique (gène déglutition, phonation, gène esthétique, circulation collatérale, TSH basse)
• => Thyroïdectomie totale
• Goître nodulaire Suspect de malignité
• => Thyroïdectomie totale
• Pour les goîtres anciens, négligés, chez des patients agés difficilement opérable:
• Iode 131 (IRA-thérapie) peut être envisagée
• objectif = diminution du volume du goître, des signes compressifs, voire réduction d'une hyperthyroïdie.

Généralités

• Définition: nodule = hypertrophie localisée et anormale de la glande thyroïde
• Fréquent ++ (4% de la population) avec prédominance chez la femme (ratio 3:1) / incidentalome ++
• !! Principe de la prise en charge
• Dépister le maximum de cancer en opérant le minimum de nodules bénins tout en évitant le surdiagnostic et les échographies systématiques

Etiologies

• Tumeurs thyroïdiennes
• bénignes: adénomes vésiculaires / kystes simples et hémorragiques / nodules dans le cadre de thyroïdite
• malignes (environ 5%): cancers paillaires / vésiculaires / médullaires / anaplasique / lymphomes / métastases
• !! NPO devant un nodule cervical: causes extra-thyroïdiennes
• adénopathie cervicale / métastase d’un cancer solide
• kyste du tractus thyréoglosse / adénome parathyroïdien

Orientation diagnostique

• Examen clinique
• Interrogatoire
• FdR de nodules = âge / femme / surcharge pondérale / carence iodée
• FdR de cancer =  homme / âge extrême / irradiation cervicale 
• En faveur d’un CMT: flush / diarrhée motrice / atcd de NEM2
• Prise médicamenteuse / carence iodée (origine géographique)
• Examen physique
• Affirmer le siège thyroïdien: mobile à la déglutition +++
• Rechercher des signes de malignité (à savoir)
• locaux: nodule dur / pierreux / adhérent / fixe / évolutif (!! schéma)
• régionaux: ADP régionales / signes de compression cervicale (« 4D »)
• à distance: signes d’appels pour une métastase (douleurs osseuses, etc)
• Rechercher une dysthyroïdie
• Signes de thyréotoxicose ou d’insuffisance thyroïdienne
• Elements en faveur d'une étiologie
• hématocèle : apparition brutale d'un nodule douloureux
• thyroïdite subaigë : nodule douloureux + fièvre
• cancer : nodule compressif + ADP
• nodule toxique : nodule + hyperthyroidie
• thyroïdite d'hashimoto : nodule + hypothyroidie
• Examens complémentaires
• Bilan de 1ère intention
• Dosage de la TSH: systématique devant tout nodule
• TSH ↓ = adénome toxique → scintigraphie et doser T3L et T4L
• TSH ↑ = hypothyroïdie → échographie + T4L et AC anti-TPO (scintigraphie inutile)
• TSH N = suspicion de cancer: échographie + cytoponction + calcitonine
• Echographie thyroïdienne
• caractérise le nodule (localisation / volume / échostructure / échogénicité etc) / recherche ADP / explore structures adjacentes
• réalisation d'un schéma de repérage ++
• Score de risque échographique = EU-TIRADS 2017
• Critères échographiques de malignité ++
• Hypoéchogène
• Limites/bords imprécis
• Forme non ovale
• Micro-calcifications
• Cytoponction à l’aiguille fine
• Indications
• contexte à risque
• ATCD de RT dans l'enfance
• Histoire familiale de CMT ou NEM2
• Taux de calcitotine élevé à 2 reprises
• ADP suspecte associée
• Nodule associé à une métastase
• nodule à risque
• cliniquement : dur / compressif / augmentation de volume rapide
• 2 critères échographiques de malignité (cf supra)
• hyperfixation au PET-TDM
• cytologie initiale : non contributive / lésion vésiculaire de signification indeterminée
• goitre multinodulaire : cytoponction si nodule dominant > 2 cm (sauf si kystique pur) / contexte ou nodule à risque (cf supra)
• Résultats: 4 possibilités (classification de BETHESDA)
• Bénin  → contrôle à 6-12M facultatif ou si apparition de critères suspects
• Prélévement non satisfaisant ou Indéterminé  → 2ème cytoponction à 3-6 mois si solide / 6-18 mois si mixte
• Suspect - Malin  → geste chirurgical
• Autres selon les cas
• Scintigraphie: indications si TSH normales  
• Cytologie ininterprétable à 2 reprises (Bethesda 1)
• Cytologie indeterminée (Bethesda 3 ou 4)
• CI à la ponction (tb hémostase, traitement AC)
• Dosage de la calcitonine (seuil = 150pg/mL): 
• si cas familiaux ou signes cliniques de CMT
• si nodule suspect de malignité
• avant TOUTE chirurgie

CAT thérapeutique +++

• Pas de chirurgie = surveillance clinique + échographie  + TSH
• Surveillance à 6-18 M puis à 2 / 5 et 10 ans
• Objectifs
• dépister les faux-négatifs secondairement
• recherche dysthyroïdie
• recherche gêne fonctionnelle
• Cytologie ssi
• signes cliniques de suspicion
• augmentation de la taille de plus de 20 %
• nodule non liquidien
• modification des données échographiques
• Indication chirurgicale
• Nodule malin ou suspect de malignité d'emblée ou secondairement
• Augmentation franche de la calcitonine sérique
• Nodule volumineux compressif
• Traitement Hormonal freinateur
• Prévient l'augmentation de la taille du nodule et de la dystrophie périnodulaire.
• Indiqué en cas de nodule bénin dans les familles où se constituent des goîtres plurinodulaires
• A éviter chez les plus de 50 ans, et maintenir une TSH proche de la limite inférieure de la normale en cas d'utilisation après cet age.

Situations particulières

• Formations kystiques
• Les kystes et hématocèles purs: Formations anéchogènes
• Ponction évacuatrice possible voire hormonothérapie freinatrice ou alcoolisation en cas de récidive
• Les formations mixtes à contenu liquide jusifient un dosage de la T4 et de la PTH dans le liquide de ponction ( nature thyroïdienne ou parathyroïdienne de la formation) et ponction pour étude cytologique de la portion charnue
• Nodules Thyroïdiens et grossesse
• En cas de nodule suspect ( clinique / écho / Cyto): la chirurgie peut être faite au 2e trimestre ou après l'accouchement
• Nodule occulte
• Généralement < 1cm, non palpables. Parfois plus volumineux mais méconnus (situation postérieure / palpation cervicale difficile)
• Découverts fortuitement par: Doppler carotidien / Echo parathyroïdienne / TDM cervicale ou thoracique / TEP.
• La proportion de nodules occultes correspondant à un cancer est également proche de 5%, (majorité de microcancers papillaires peru agressifs)
• Incitent à la prudence les signes suivants:
• Adénopathie cervicale, paralysie récurrentielle
• hérédité de CMT (30% de formes familiales)
• hérédité de cancer papillaire (5% de formes familiales)
• Signes écho: Hypoéchogène, hypervascularisé, contours irréguliers, micro-calcifications (TI-RAD 4b, 5)
• La découverte par une fixation en TEP
• Ponction cytologique à l'aiguille fine sous contrôle écho:
• réservé aux formations nodulaires solides hypoéchogènes > 8-10 mm
• La très grande majorité des nodules occultes peuvent bénéficier de la simple surveillance clinique ( palpation)
• Plus rarement une chirurgie ou une surveillance échographique ou cytologique sera envisagée 

Synthèse : arguments de malignité devant un nodule isolé de la thyroïde

• Cliniques
• Terrain: sexe M / âge extrêmes / atcd d’irradiation cervicale / atcd familiaux (NEM2)
• Signes locaux = > 3cm / dur / ovalaire (large > haut) / irrégulier
• Signes régionaux = ADP cervicales + signes de compression (4D)
• Signes généraux = signes de métastases / diarrhées motrices et flushes
• Paracliniques
• Echographie: tissulaire / hypoéchogène / vascularisé / contour irrégulier / μ-calcifications / ADP / halo incomplet
• Cytoponction: abondance cellulaire / anomalies cytonucléaires / inclusions nucléaires
• Scintigraphie: hypofixation = nodule froid
• TDM cervico-thoracique: ADP +/- métastase