Item 247.2 - Diabète - Complications

Physiopathologie

• Insulinopénie sévère (> 90%) = hyperglycémie + lipolyse (↑ AG)
• → Hyperglycémie = syndrome cardinal: polyuro-polydipsie + déshydratation globale (mais DEC initialement, car soif conservée, ≠ coma hyperosmolaire)
• → AG = cétogénèse = cétonurie + acidose métabolique = acido-cétose
• Dyskaliémie
• Hyperkaliémie apparente fréquente car acidose métabolique (cf échangeur H+/K+)
• Mais hypokaliémie dès que l’insuline fera rentrer le K+ (si pH ↑ de 0.1 ⇒ K+ ↓ de 0.5)
• → hypokalicytie (déficit de K+ intra-cellulaire): supplémentation indispensable +++
• Hyponatrémie apparente
• malgré la deshydratation +++ (car hyperglycémie)

Diagnostic

• Examen clinique
• Diagnostic positif d’acido-cétose
• Syndrome cardinal
• Syndrome polyuro-polydipsique
• Asthénie / amaigrissement malgré polyphagie
• Déshydratation globale: DEC + DIC (!! mais hypoNa → calcul natrémie corrigée)
• Syndrome acido-cétosique
• Signes de cétose
• Haleine acétonique: « pomme de reinette »
• SdG = digestifs : douleur / nausées / vomissements / diarrhée
• Signes d’acidose métabolique
• Polypnée +/- dyspnée de Kussmaül (pH < 7.2)
• SdG = neurologiques : torpeur / confusion +/- coma
• 2 examens en urgence +++
• Bandelette urinaire (BU): glycosurie > 2X et cétonurie > 2X
• Glycémie capillaire (dextro): hyperglycémie > 2.5g/L
• Rechercher un facteur déclenchant (à savoir)
• Iatrogène: inadaptation de l’insulinothérapie / corticoïdes
• Infection intercurrente: rechercher foyer infectieux +++
• IDM: à éliminer systématiquement +++ (même terrain / silencieux)
• Autres: grossesse / stress (chirurgie, psy..) / thyrotoxicose, etc.
• Examens complémentaires
• Pour diagnostic positif
• Il est clinique +++ : la BU et le DEXTRO posent le diagnostic
• Confirmation par glycémie veineuse: hyperglycémie majeure
• Pour évaluation du retentissement (4)
• [Iono-urée-créatinine] sang + urine: !! cas particuliers
• Kaliémie
• Normo ou hyperkaliémie apparente (acidose, donc tout le K+ sort des cellules) mais hypokalicytie en réalité
• = déficit intra-cellulaire / à corriger sur acidose → hypokaliémie
• Natrémie
• Fausse hyponatrémie car sans hypo-osmolalité (> 285mOsm)
• Hyponatrémie de dilution par transfert osmotique SIC → SEC
• Na corrigée = Na + 1,6 x (glycémie - 1)
• IRA fonctionnelle
• Créatinine = recherche IRA fonctionnelle hypovolémique
• GDS + lactates : acidose métabolique non compensée à trou anionique élevé
• ECG: recherche de signes d’hypo ou d’hyperkaliémie 
• NFS: hématocrite ↑ (cf DEC) + hyperleucocytose PNN
• Pour recherche du facteur déclenchant (3) (à savoir)
• Bilan infectieux: hémocultures + ECBU + RTx (systématique : collège REA)
• IDM: ECG + troponine = systématique
• Interrogatoire: prise médicamenteuse / saut d’injection +++

Traitement

• Objectif :
• restaurer la volémie / corriger carence en insuline et acidose / corriger facteur déclenchant
• Mise en condition
• Hospitalisation en urgence / en REA selon vigilance et hémodynamique (ou USC si acidose ou service de médecine si cétose seule)
• Oxygénothérapie + pose VVP +/- sonde urinaire +/- SNG si vomissements
• Monitoring CT (PA-FC-FR) / scope ECG / oxymétrie de pouls
• !! Arrêt des traitements (notamment ADO: metformine +++ : à savoir)
• Traitement 
• Si choc hypovolémique : expansion volémique : NaCl 0.9% : 1L sur 30min
• Insuline d’action rapide en IVSE :
• bolus de 10 UI/h (ou 0.1UI/kg/h chez l'enfant)
• poursuivre 24h après disparition del a cétonurie (même si glycémie normalisée)
• ne doit être démarée qu'une fois l'hypovolémie AU MOINS PARTIELLEMENT corrigée (> 1L de NaCl)
• car l'insuline fera ↓ glycémie et donc ↓ volémie (cf effet osmotique du glucose)
• Schéma du NaCl : 6L en 24h = 1L/1h puis 1L/2h puis 1L/3h puis 3L/18h
• !! Remarque
• Si hypoglycémie: ne pas arrêter l’insuline mais ↑ les apports en G5
• → Le critère de surveillance est la cétonurie à la BU (≠ glycémie)
• NB : collège de réa :
• critère de surveillance = cétonémie
• poursuivre insulinothérapie tant que cétonémie > 0.5 mM/L
• Ré-équilibration hydroélectrolytique
• Réhydratation +++
• sérum salé HYPOtonique (collège de réa) 
• Puis ajout G5/G10: dès que glycémie < 2.5g/L : Pº hypoglycémie de correction : 5-10L dans les 24h
• Supplémentation potassique (à savoir)
• Systématique (car l’insuline fait rentrer le K+ : hypokaliémie) : KCl 1-2 g/L IV
• !! Avant insuline si K+ < 4mM / non indiquée ssi signes ECG d’hyperkaliémie ou anurie
• Traitement étiologique (à savoir)
• Rechercher et traiter le facteur déclenchant (infection et IDM +++)
• À distance: reprendre éducation du patient + ré-équilibration du Tt
• Surveillance
• horaire: cétonémie (mieux que cétonurie, collège réa) / PA / FR / FC / conscience / diurèse horaire / glycémie capillaire
• 1x/4h: iono sang (kaliémie)
• Neurologique : risque d'oedème cérébral +++
• mannitol IV (urgence)

• (cf Autonomie et dépendance chez le sujet âgé)
• le paragraphe qui suit ne sera qu'un résumé de l'item correspondant (mais le traitement est détaillé)

Diagnostic

• Examen clinique
• Syndrome neuro-végétatif
• !! Peut être absent si: neuropathie végétative / épisodes multiples / BB-
• Signes adrénergiques: sueurs / pâleur / tremblements / palpitations
• Jamais de signes neurologiques +++ (sinon: Sd neuro-glucopénique)
• Syndrome neuro-glucopénique
• Déficit sentivo-moteur (hémiplégie transitoire / paresthésies)
• Syndrome confusionnel / troubles du comportement
• Troubles visuels / ophtalmoplégie
• Crises comitiales généralisées (++)
• Coma hypoglycémique
• Sueurs profuses / signe de Babinski bilatéral
• Coma « agité » / !! pas de signe de localisation
• Examens complémentaires
• AUCUN examen ne doit retarder la prise en charge
• Glycémie capillaire / en pratique: le resucrage est le test diagnostique
• → hypoglycémie chez le diabétique si < 0.60 g/L (ou 3.3mM)
• Rechercher le facteur déclenchant (4) (à savoir)
• Iatrogène: surdosage en insuline +++ / prise médicamenteuse (SH et AINS ++)
• Erreur d’adaptation: effort physique / repas sauté / stress…
• Intoxication alcoolique aiguë (!! risque d’hypoglycémie sévère)
• Anomalie de l’absorption: lipodystrophie / gastroparésie

Traitement = resucrage

• Si syndrome neuro-végétatif isolé = calme et conscient: prise en charge ambulatoire
• Resucrage PO: sucre ou boisson sucrée: 3 morceaux de sucre (15g) immédiatement
• Nné et NRS : G10 2mL /kg
• Enfant : sucre 5g/20kg de poids PO
• Ado (et adulte) : 15g de sucre PO (en gros 60 kilos)
• Puis glucide à index glycémique faible: sucre lent: pain +++ (prévention d’une récidive)
• Pas de jus de fruit ou de chocolat (marche pas bien)
• !! Contrôle glycémique à 15min
• Si syndrome neuro-glucopénique = conscient mais confus/agité ou signe neurologique
• Mise en condition
• Urgence thérapeutique / LVAS et PLS si trouble de conscience
• Arrêt des médicaments sauf insuline du diabétique: adaptation (à savoir)
• Prélèvement veineux en urgence pour glycémie + peptide C
• Injection de glucagon: 1-2mg en SC ou IM (Nné : 0.3 mg/kg)
• Permet une hausse rapide de la glycémie en stimulant la glycogénolyse (mais sous réserve qu’il y ait des réserves hépatiques de glycogène)
• En pratique:
• glucagon surtout si G30 IVD impossible (pas de VVP)
• patient agité / au domicile (IM facile pour la famille)
• !! UNIQUEMENT si < 6H après le dernier repas (jeûne court +++)
• → en cas de jeûne prolongé (> 6H) : inefficace (pas de glycogène)
• !! Glucagon inefficace (donc CI) si:
• IHC
• Hypoglycémie alcoolique (pas de glycogène)
• Hypoglycémie sous sulfamides hypoglycémiants
• cf problème = insuline :
• vu que l’insuline est normale (ce sont les SH qui ont fait ↓ le glucose) le glucagon va libérer du glucose
• mais du coup va aussi augmenter l’insuline +++ → aggrave l’hypoglycémie)
• Administration de glucose IVD puis IVL : Pour reconstituer le stock de glycogène
• Injection 2 ampoules 50mL G30 en IVD puis perfusion G10 en IVL → maintenir glycémie ~ 1.5 – 2g/L
• Nné et NRS : G10 2mL/kg
• Enfant : G30 10mL/20kg de poids
• Surveillance Glycémie capillaire horaire / 4-6 repas/j
• Remarque :
• 1 sucre = 5g = 50mL de Coca = 50mL de G10
• 10 mL de G30 = 3g de glucose(donc 50mL = 15g)
• Si coma hypoglycémique (= inconscient)
• Mise en condition
• Hospitalisation en REA / urgence vitale / pose VVP
• Mise en PLS + libération des VAS (canule de Guedel) + ablation CE
• Prélèvement veineux en urgence pour glycémie + peptide C
• Injection IVD de soluté glucosé à 30%
• 1 à 2 ampoules de 50mL G30 
• Puis perfusion G10 en IVL pour maintien glycémie à 1,5 - 2g/L
• Administration de glucagon 1-2mg en IM: cf indications supra
• Surveillance Glycémie capillaire horaire / 4-6 repas/j

Physiopathologie

• D2 → hyperglycémie = diurèse osmotique = perte en eau > perte en Na+
• Souvent sujet âgé peu autonome = sensation de soif altérée + pas de plainte → DIC
• Pas de cétogénèse car maintien taux basal d'insuine (!! dans ce cas c'est un D2)
• Natrémie corrigée: [Na]c = [Na]m + 0.3 x [gly(mM) - 5] (ou +1.6 x [gly(g/L) - 1])

Complications 

• Liées au coma
• Collapsus
• IRA organique par nécrose tubulaire aigue 
• Thromboses vasculaires par hyperviscosité sanguine 
• Hyperviscosité exocrine : conjonctivite, pancréatite, parodontite, stomatite… 
• Liées à la réanimation
• Œdème cérébral (normalisation trop rapide glycémie ou natrémie) 
• Hypokaliémie
• Infections nosocomiales
• Liées au terrain
• Complications du décubitus / séquelles neuro

Diagnostic

• Examen clinique
• Terrain
• D2 / sujet âgé / peu autonome / soif altérée
• Traitement par ADO mal équilibré / installation progressive
• Découverte de diabète
• Signes positifs de coma hyperosmolaire
• Syndrome cardinal
• Le plus souvent polyurie sans polydipsie
• cf sensation de soif altérée: d’où DEC (glycosurie) puis DIC (hyperosmolarité plasmatique)
• Déshydratation globale majeure (non compensée)
• DEC: tachycardie / pli cutané / hypoTA
• DIC: sécheresse des muqueuses
• Syndrome confusionnel +/- coma agité (myoclonies / convulsions)
• Absence de signes d'acidose +++ : pas de dyspnée / haleine cétonique / tb digestifs
• → 2 examens en urgence: BU et glycémie capillaire
• BU = glycosurie 3X sans cétonurie +++
• Permet le diagnostic différentiel avec acido-cétose
• Rechercher le facteur déclenchant +++ (à savoir)
• Toute cause de DEC = vomissements / diarrhée / diurétiques
• Toute cause d’hyperglycémie = médicaments hyperglycémiants, sodas, etc.
• Toute pathologie intercurrente = infection, IDM, etc.
• Examen complémentaires
• Pour le diagnostic positif
• Glycémie veineuse: hyperglycémie +++ (> 6g/L)
• BU: montre une glycosurie (4X) sans cétonurie
• ionogramme pour osmolalité = ([Na]x2 + glycémie) > 350 mOsm/kg
• Pour évaluation du retentissement
• NFS = hémoconcentration (cf DEC)
• Ionogramme: hypernatrémie (!! après correction)
• Créatinine = IRA fonctionnelle (par hypovolémie)
• GDS = pas d’acidose
• ECG : déshydratation entraine souvent une perte de K+ et donc hypokaliémie
• Pour diagnostic étiologique
• Bilan infectieux = hémocultures répétées (même sans fièvre) + ECBU + RTx + PL au moindre doute
• Rechercher un IDM = ECG + troponine (à savoir)

Traitement (idem acido-cétose mais en surveillance la glycémie et non la cétonurie)

• Mise en condition
• Hospitalisation en urgence et en REA / pronostic vital (M = 20-30%)
• Oxygénothérapie + Pose VVP +/- SNG si vomissements
• Monitoring: scope ECG + FC + FR + SpO2
• !! Arrêt des traitements (notamment ADO: metformine +++) (à savoir)
• Traitement de la DSH
• Si choc hypovolémique: 
• NaCl 0.9% : 1L sur 30min
• Le soluté ISOtonique est hypotonique par rapport au plasma et corrige la DIC
• Réhydratation :
• solutés HYPOtoniques (NaCl 0.45%) et solutés glucosés
• Correction omsolaire max = 5 mOsm/h (sinon risque d’œdème cérébral)
• RHE :
• perte de K+ sur DSH (et risque d’hypokaliémie majoré au moment de l’insulinothérapie)
• KCl : 1-2 g/L IV
• NPO de corriger déficit en magnésium + phosphore
• Supplémentation potassique: !! même si hyperkaliémie sauf anurie ou signes ECG
• Insulinothérapie
• Insuline rapide en IVSE par bolus de 5-10 UI/h (ou 0.1UI/kg/h)
• APRES correction au moins partielle de la volémie (après 1L de remplissage)
• Tt étiologique
• Rechercher et traiter le facteur déclenchant +++ (à savoir)
• A distance: reprendre éducation du patient et ré-équilibrer le Tt
• Prévention des facteurs déclenchant: vaccination grippe/pneumocoque, etc
• Mesures associées
• Celles de REA: anticoagulation preventive par HBPM et bas de contention, nursing, IPP
• Surveillance
• Clinique: scope ECG / PA / FC / diurèse horaire / conscience
• Paraclinique
• Glycémie capillaire 1x/h = critère de surveillance (≠ acido-cétose !)
• IonoS 1x/4h