Item 25 - Grossesse extra-utérine

Définition

• GEU (= grossesse ectopique) : implantation et développement d’une grossesse en dehors d'utérus
• Grossesse hétérotopique : coexistence d'une GEU et d'une GIU → principal FdR = PMA (FIV +++)
• Incidence = 2% des grossesses (14 000 /an en France) → frq doublé en 15 ans en France ++

Physiopathologie

• Grossesse normale
• Fécondation dans le tiers distal de la trompe ⇒ puis migration jusque la cavité utérine et nidation après 7 jours
• ⇒ Tous les facteurs altérant la motilité tubaire favorisent la GEU +++
• Localisations de la GEU
• Tubaire : ampullaire +++ (70% des cas) > isthmique (20%) > pavillonnaire (5%) > interstitielle
• Ovarienne / abdominale / col utérin / cicatrice de césarienne (très rare)
• Rares mais engageant le pronostic vital : cervicale, diverticulaire (sur cicatrice d'endométriose) ou dans un utérus mal-formé (intra-myométriale...)

!! Dogme

• Toute femme en âge de procréer avec douleurs pelviennes et/ou métrorragie
• → GEU jusqu’à preuve du contraire (clinique + hCG + échographie) (à savoir)
• Très évocateur : vacuité utérine + HCG > 1500 UI/L

Clinique

• Interrogatoire
• Terrain : atcd de GEU / de salpingite / de chirurgie pelvienne
• Prises : contraception par μ-progestatif ou DIU / tabagisme
• Anamnèse : date précise des dernières règles +++ (DDR)
• Signes fonctionnels
• Remarque : aucun signe n’est spécifique / aucun signe n’est constant / GEU peut être asymptomatique !!
• Triade de la GEU +++
• Métrorragies : peu abondantes / noirâtre ou « sépia » (≠ FCS : rouge et abondante)
• Douleurs pelviennes : latéralisées OU NON du côté de la GEU
• Retard de règles : inconstant (cf pas de placenta = pas de hCG = règles)
• Signes associés
• Signes sympathiques de grossesse : nausées, vomissements / tension mammaire
• Possible scapulalgie, malaises, agitation, angoisse (formes évoluées)
• Examen physique
• PA-FC / FR-SpO2 / température / pâleur : recherche signes de choc hémorragique ++
• Examen gynécologique
• Palpation abdominale : recherche une douleur / défense voire une contracture (à savoir)
• Examen au spéculum : confirme l’origine endo-utérine des saignements
• Toucher vaginal :
• Sensibilité dans les culs-de-sac vaginaux
• Masse latéro-utérine
• Utérus trop petit par rapport au terme
• Douleur au toucher du cul-de-sac vaginal postérieur (irritation péritonéale)

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif  (à savoir)
• Dosage hCG plasmatique quantitatif / en urgence 
• Pas de sac intra-utérin (en écho ENDOvaginale) et hCG > 1500 UI/L : très évocateur de GEU +++
• Si hCG < 1500 UI/L et absence de signe de gravité : répéter dosage à 48H (cinétique) :
• GEU = stagnation ou ascension insuffisante (normalement, le taux devrait doubler)
• FCS = diminution
• Échographie pelvienne : par voie abdominale puis endovaginale +++
• Systématique ; à réaliser sans délai devant douleurs pelviennes et/ou métrorragies
• Attention au piège du «pseudo sac» :
• Images lacunaires, hypoéchogènes, centré dans la cavité, sans couronne trophoblastique (caillot de sang intra-utérin en voie d'expulsion ++)
• Signes directs = image annexielle 
• Hématosalpinx ++ (masse hétérogène latéro-utérine)
• Sac gestationnel extra-utérin (rarement) avec vésicule vitelline (et exceptionnellement embryon avec activité cardiaque visible)
• Signes indirects 
• Vacuité utérine (très évocateur si hCG plasmatique ≥ 1500 UI/L)
• Utérus gravide (endomètre épais)
• Corps jaune persistant dans l’ovaire
• Épanchement péritonéal dans le cul de sac de Douglas
• Quantifier ++ et compléter par une écho abdominale 
• +/- sang dans l'espace inter-hépato-rénal de Morrison = hémopéritoine important (chir en urgence ++)
• Douleur vive au passage de la sonde endovaginale au contact de la masse
• Pour bilan pré-thérapeutique
• Bilan pré-opératoire : NFS/ TP-TCA / Groupe-Rhésus-RAI / Cs anesthésie
• Bilan pré-MTX (à savoir) : NFS / TP-TCA / bilan rénal et hépatique
• !! si Rhe négatif : demander groupe sanguin du conjoint (prévention de l'allo-immunisation par Ig anti-D (à savoir))
• Pour évaluer la gravité
• Hémocue® : si signes cliniques ou échographiques de gravité

!! Remarques

• Réflexe : utérus vide + hCG > 1500 UI/L = GEU JPDC +++
• Si non conclusif (hCG < 1500 UI et utérus vide à l'échographie) :
• = « grossesse de localisation indéterminée » (cas fréquent !)
• ⇒ Échographie + hCG à 48H (cinétique) +/- hospitalisation selon contexte
• Trois cas de figure selon évolution des hCG à 48h +++
• hCG stagnent = GEU → traiter : méthotrexate ou cœlioscopie
• hCG chutent = avortement spontané précoce → surveiller jusqu’à négativation
• hCG doublent = GIU évolutive → échographie = sac dans l'utérus
• Aide !! ⇒ dosage de la progestéronémie si doute (peu pratiqué... voire jamais dans la vraie vie !)
• Si < 5 ng/mL : grossesse arrêtée ou GEU
• Si > 25 ng/mL : GIU évolutive

Diagnostics différentiels

• Étiologies de métrorragies non liées à la grossesse
• Tumeur du col utérin ++
• Autres : fibrome / lésion traumatique cervico-vaginale, etc.
• Étiologies de douleurs non liées à la grossesse
• Salpingite aiguë ++
• Torsion d'annexe 
• Plus spécifiquement chez une patiente avec douleurs et/ou métrorragies :
• si HCG + :
• GIU
• FCS
• Môle hydatiforme
• si HCG - :
• Kyste hémorragique du corps jaune
• Autres causes de métrorragies (cf. supra)
• Autres causes de douleurs (cf. supra)