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Item 251 - Amaigrissement à tous les âges
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Définitions
- Amaigrissement = notion dynamique : perte de poids > 2% en 1 semaine / > 5% en 1 mois / > 10% en 6 mois
- !! Ne PAS prendre en compte secteur extracellulaire : perte d'oedèmes n'est PAS un amaigrissement
- Une perte involontaire de 5kg est toujours significative
- DD = maigreur constitutionnel: poids bas et l'a toujours été mais IMC > 16 et poids stable. Masse grasse abaissée et caractère familial fréquent.
- Un patient qui consulte pour amaigrissement n'est pas forcément maigre
- Risque: dénutrition protéique ( avec agression, ex-kwashiorkor ) ou protéino-énergétique ( ex-marasme)
- PEC nutritionnelle + PEC étiologique
- Les signes suivants témoignent de la gravité de la situation et nécessitent la mise en place urgente d'une assistance nutritionnelle:
- IMC < 15
- Perte de poids > 20%
- Hypotension artérielle
- Bradycardie < 50 bpm
- Hypothermie
- Ralentissement psychomoteur
- Hypoglycémie symptomatique
- Troubles ioniques (Na, K); Hypophosphorémie
- Hypoalbuminémie profonde ( < 20g/L)
Physiologie
- Le poids augmente physiologiquement de 20 à 50 ans
- stabilisation jusqu'à 75 ans
- Diminution ensuite
- Augmentation MG tout au long de la vie
Physiopathologie
- Mécanismes variés et souvent multifactorielle. En pratique :
- Amaigrissement par diminution des apports
- Causes psychiatriques / digestives / toxiques…
- Amaigrissement par augmentation du métabolisme
- !! Toute pathologie chronique, en particulier :
- Causes infectieuses / néoplasiques / endocriniennes
Deux grandes situations cliniques
- Amaigrissement symptôme
- Perte de poids conduit le malade à consulter ou est constatée par le médecin lors d'une pesée
- Pesée doit être systématique lors de tout examen clinique ++
- Enquête étiologique minutieuse, même dans un contexte psychologique !!
- Evaluation nutritionnelle
- Amaigrissement accompagnant une maladie connue et diagnostiquée
- Evaluation nutritionnelle pour PEC d'une éventuelle dénutrition associée à l'amaigrissement → éviter effets délétères de celle-ci sur l'évolution de la maladie
- Patient amaigri perd toujours de la masse graisse (et donc musculaire)
- Dénutrition lors d'une maladie chronique avec composante inflammatoire = cachexie ++
Démarche diagnostique
Clinique
- Interrogatoire
- Antécédents médico-chirurgicaux : auto-immuns / digestifs / infectieux / néoplasiques / gastrectomie / chirurgie bariatrique
- Prises : tabagisme / éthylisme / drogues / médicaments (L-thyroxine ; amphétamines) / conduites purgatives (laxatifs/diurétiques) lors d'un TCA ++
- Histoire pondérale : courbe de poids +++ / cinétique de perte de poids / Changement taille vêtement, tour de ceinture / Photographie antérieure
- Signes fonctionnels associés : asthénie / hyperactivité / fièvre / anorexie / dysphagie / hyperphagie / anomalies du cycle menstruel
- Enquête alimentaire +++ (à savoir) : ingesta / mode d’alimentation (cf Autonomie et dépendance chez le sujet âgé→ idéalement calculé par un diététicien grâce à un recueil prospectif des ingesta sur 3J ++
- Conditions de vie
- Contexte psycho-social : contexte socioprofessionnel / syndrome dépressif
- Examen physique
- Paramètres anthropométriques
- Mesure du poids (!! par rapport au poids d’origine)
- Mesure de la taille à l'aide d'une toise
- IMC = poids (kg) / taille (m²) → dénutrition si IMC < 18,5
- Epaisseur cutanée tricipitale (ECT) : évalue masse grasse (mesuré par compas de Harpenden)
- Circonférence brachiale (CB) mesuré par mètre ruban
- Circonférence musculaire brachiale (CMB) = CB - (π x ECT) : évalue masse musculaire / N > 19cm chez la femme, >24cm chez l'homme avant 65 ans et >22cm après 65 ans
- Fonte musculaire : force de préhension (hand-grip par dynanomètre)
- La pesée doit faire partie de tout examen clinique et être fiable
- sur balance électronique précise
- en sous vêtement
- vessie vide
- Le poids est noté dans le dossier médical
- Anomalies cutanées ( mélanodermie, dépigmentation, ictère conjonctival, pâleur)
- Aires ganglionnaires / recherche d'hépatomégalie et de splénomégalie
- Examen de l'abdomen à la recherche de tumeur ( touchers pelviens ++)
- OMI: peuvent traduire une hypoalbuminémie et une dénutrition protéique sévère
- Examen cardio-pulmonaire (bradycardie / tachycardie)
- Température: Fièvre au long cours / Hypothermie
- Cavité buccale: mauvais état dentaire / Candidose oro-pharyngée
- Etat psychologique ou psychiatrique: anorexie / dépression ...
- Recherche de complications
- Dénutrition : cf critéres
- Signes de carence protéique : oedèmes / escarres
- Signes d’hypométabolisme : asthénie / bradycardie / tachycardie
- Signes de carence vitaminique
Examens complémentaires
- Pour le diagnostic positif : AUCUN, il est clinique +++
- Bilan minimal:
- NFS-plaquettes, CRP, BHC, ionogramme sanguin, créatinine, TSH, LDH, albuminémie, transthyrétinémie
- En fonction des signes d'appel éventuels et/ou des résultats biologiques:
- Bilan endocrinien approfondi (recherche insuffisance surrénale)
- Radiographie pulmonaire
- TDM TAP / Echographie / voire TEP-TDM dans un second temps ( recherche K)
- FOGD avec biopsies duodénales: recherche d'obstacle / d'atrophie villositaire / parasitose digestive (giardiase)
- Examen parasiotologique des selles
- En cas d'amaigrissement involontaire isolé sans orientation, certains examens peuvent être demandés systématiquement :
- Albumine, Transthyrétine, CRP
- Bilan hépatique
- NFS-plaquettes
- Ionogramme, créatininémie, calcémie, phosphorémie
- Férritinémie
- Glycémie
- TSH us
- sérologie VIH
- Bandelette urinaire
- RXT ( ou TDM thoracique)
- Scanner ou échographie abdomino-pelvienne
- FOGD avec biopsies duodénales ( surtout si patient > 50 ans et si signes digestifs)
- Amaigrissement les + sévères : recherche carences spécifiques (vit D, B9, B12, fer ++)
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