Item 251 - Amaigrissement à tous les âges

Définitions

• Amaigrissement = notion dynamique : perte de poids > 2% en 1 semaine / > 5% en 1 mois / > 10% en 6 mois 
• !! Ne PAS prendre en compte secteur extracellulaire : perte d'oedèmes n'est PAS un amaigrissement 
• Une perte involontaire de 5kg est toujours significative
• DD =  maigreur constitutionnel: poids bas et l'a toujours été mais IMC > 16 et poids stable. Masse grasse abaissée et caractère familial fréquent.
• Un patient qui consulte pour amaigrissement n'est pas forcément maigre
• Risque: dénutrition protéique ( avec agression, ex-kwashiorkor ) ou protéino-énergétique ( ex-marasme)
• PEC nutritionnelle + PEC étiologique
• Les signes suivants témoignent de la gravité de la situation et nécessitent la mise en place urgente d'une assistance nutritionnelle:
• IMC < 15
• Perte de poids > 20%
• Hypotension artérielle
• Bradycardie < 50 bpm
• Hypothermie
• Ralentissement psychomoteur
• Hypoglycémie symptomatique
• Troubles ioniques (Na, K); Hypophosphorémie
• Hypoalbuminémie profonde ( < 20g/L)

Physiologie

• Le poids augmente physiologiquement de 20 à 50 ans
• stabilisation jusqu'à 75 ans
• Diminution ensuite
• Augmentation MG tout au long de la vie

Physiopathologie

• Mécanismes variés et souvent multifactorielle. En pratique :
• Amaigrissement par diminution des apports
• Causes psychiatriques / digestives / toxiques…
• Amaigrissement par augmentation du métabolisme
• !! Toute pathologie chronique, en particulier :
• Causes infectieuses / néoplasiques / endocriniennes

Deux grandes situations cliniques

• Amaigrissement symptôme
• Perte de poids conduit le malade à consulter ou est constatée par le médecin lors d'une pesée 
• Pesée doit être systématique lors de tout examen clinique ++
• Enquête étiologique minutieuse, même dans un contexte psychologique !!
• Evaluation nutritionnelle 
• Amaigrissement accompagnant une maladie connue et diagnostiquée
• Evaluation nutritionnelle pour PEC d'une éventuelle dénutrition associée à l'amaigrissement → éviter effets délétères de celle-ci sur l'évolution de la maladie
• Patient amaigri perd toujours de la masse graisse (et donc musculaire)
• Dénutrition lors d'une maladie chronique avec composante inflammatoire = cachexie ++

Clinique

• Interrogatoire
• Antécédents médico-chirurgicaux : auto-immuns / digestifs / infectieux / néoplasiques / gastrectomie / chirurgie bariatrique 
• Prises : tabagisme / éthylisme / drogues / médicaments (L-thyroxine ; amphétamines) / conduites purgatives (laxatifs/diurétiques) lors d'un TCA ++
• Histoire pondérale : courbe de poids +++ / cinétique de perte de poids / Changement taille vêtement, tour de ceinture / Photographie antérieure 
• Signes fonctionnels associés : asthénie / hyperactivité / fièvre / anorexie / dysphagie / hyperphagie / anomalies du cycle menstruel 
• Enquête alimentaire +++ (à savoir) : ingesta / mode d’alimentation (cf Besoins nutritionnels et apports alimentaires de l'adulte)→ idéalement calculé par un diététicien grâce à un recueil prospectif des ingesta sur 3J ++
• Conditions de vie
• Contexte psycho-social : contexte socioprofessionnel / syndrome dépressif  
• Examen physique
• Paramètres anthropométriques
• Mesure du poids (!! par rapport au poids d’origine)
• Mesure de la taille à l'aide d'une toise
• IMC = poids (kg) / taille (m²) → dénutrition si IMC < 18,5
• Epaisseur cutanée tricipitale (ECT) : évalue masse grasse (mesuré par compas de Harpenden) 
• Circonférence brachiale (CB) mesuré par mètre ruban
• Circonférence musculaire brachiale (CMB) = CB - (π x ECT) : évalue masse musculaire / N > 19cm chez la femme, >24cm chez l'homme avant 65 ans et >22cm après 65 ans
• Fonte musculaire : force de préhension (hand-grip par dynanomètre)
• La pesée doit faire partie de tout examen clinique et être fiable
• sur balance électronique précise
• en sous vêtement
• vessie vide
• Le poids est noté dans le dossier médical
• Anomalies cutanées ( mélanodermie, dépigmentation, ictère conjonctival, pâleur)
• Aires ganglionnaires / recherche d'hépatomégalie et de splénomégalie
• Examen de l'abdomen à la recherche de tumeur ( touchers pelviens ++)
• OMI: peuvent traduire une hypoalbuminémie et une dénutrition protéique sévère
• Examen cardio-pulmonaire (bradycardie / tachycardie)
• Température: Fièvre au long cours / Hypothermie
• Cavité buccale: mauvais état dentaire / Candidose oro-pharyngée
• Etat psychologique ou psychiatrique: anorexie / dépression ... 
• Recherche de complications 
• Dénutrition : cf critéres
• Signes de carence protéique : oedèmes / escarres
• Signes d’hypométabolisme : asthénie / bradycardie / tachycardie
• Signes de carence vitaminique

Examens complémentaires

• Pour le diagnostic positif : AUCUN, il est clinique +++
• Bilan minimal:
• NFS-plaquettes, CRP, BHC, ionogramme sanguin, créatinine, TSH, LDH, albuminémie, transthyrétinémie
• En fonction des signes d'appel éventuels et/ou des résultats biologiques:
• Bilan endocrinien approfondi (recherche insuffisance surrénale)
• Radiographie pulmonaire
• TDM TAP / Echographie / voire TEP-TDM dans un second temps ( recherche K)
• FOGD avec biopsies duodénales: recherche d'obstacle / d'atrophie villositaire / parasitose digestive (giardiase)
• Examen parasiotologique des selles
• En cas d'amaigrissement involontaire isolé sans orientation, certains examens peuvent être demandés systématiquement :
• Albumine, Transthyrétine, CRP
• Bilan hépatique
• NFS-plaquettes
• Ionogramme, créatininémie, calcémie, phosphorémie
• Férritinémie
• Glycémie
• TSH us
• sérologie VIH
• Bandelette urinaire
• RXT ( ou TDM thoracique)
• Scanner ou échographie abdomino-pelvienne
• FOGD avec biopsies duodénales ( surtout si patient > 50 ans et si signes digestifs)
• Amaigrissement les + sévères : recherche carences spécifiques (vit D, B9, B12, fer ++)