Item 252 - Nutrition et grossesse

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Connaître les besoins nutritionnels de la femme enceinte.
  • Connaître l'impact de la nutrition maternelle sur la santé à long terme de l'enfant.
  • Savoir prévenir des carences nutritionnelles pendant la grossesse.
  • Dépister et prendre en charge le diabète gestationnel.
Recommandations
  • Collège de Nutrition, 3ème édition (2021)
  • Collège de Gynécologie-Obstétrique, 5ème édition (2021)
Mots-clésA savoir
  • Datation  = DDR / hCG / LCC / HU
  • Information / poids / PA / sein / FCV
  • Education / MHD / P° des infections
  • Marqueurs (T1/T2) + âge + clarté
  • Déclaration de grossesse avant 15SA
  • Poids / PA /CU / BU / BdC-MAF / col
  • M6: Ag HBs / NFS / diabète / échoT3
  • M7: Ig anti-D / Gp-RH-RAI / Vit. D
  • M8: PV SGB / Cs anesthésie / congé
  • PP: rééducation / contraception / NN
  • Congés maternité: – 6S / + 10S
  • Echos T1 (12SA) / T2 (22SA) / T3 (32SA)
  • Femme jeune =  DDR + hCG
  • Ex. obligatoires de 1ère Cs (6)
  • Arrêt complet tabac et alcool
  • Amniocentèse = consentement
  • Supplémentation en B9 / Vit.D 
  • Vaccination anti-grippale

A. NUTRITION ET GROSSESSE

Besoins nutritionnels de la femme enceinte

Généralité

  • "coût" énergétique de la grossesse :
    • T1 = 150 kCal/J
    • T2-3 = 350 kCal/J
    • → Donc pas besoin de majorer les apports
  • Augmentation de 20% du métabolisme de base à partir du T2
  • Allaitement : 500kcal/j

Principaux risques liés à l'alimentation

  • Prise de poids excessive
    • FDR de DG et surcharge pondérale à distance
  • Alcool
  • Contamination par Listériose ou Toxoplasmose
  • Carence en vitamine B9 et D
  • Anémie ferriprive
    • Plus fréquente dans milieu social défavorisé

Dépistage des situations à risque de carence d'apport

  • Niveau socio-économique défavorisé
  • OH / Tabac
  • Régime végétalien (carence B12)
  • Régions peu ensoleillées (vit.D)
  • Certains ATCD (anomalies de fermeture du tube neural, se ferme < 3SA)
  • Pathologies type épilepsie

Alimentation et apports recommandés

  • Caractéristiques valables pour tout régime alimentaire
    • Personnalisé: après évaluation des apports = enquête alimentaire
    • Equilibré: G50 / L30 / P20
    • Diversifié: 5 fruits et légumes par jour
    • Régulier: 3 repas à heure fixe / éviter les grignotages (fractionnemment : 3 vrais repas & 2 collations autorisés)
    • Orienté: privilégier AG insaturé / limiter protéines animales et alcool, etc.
    • Adapté: au patient: ici femme enceinte donc besoins spécifiques
    • Réaliste +++
  • Apports nutritionnels conseillés
    • Energie
      • 2000 kcal/J (augmentation progressive au fur et à mesure de la grossesse)
      • Jamais < 1600 kcal/J : production de corps cétoniques : incidence sur la croissance foetale
    • Eau: 1.5-2L
    • Fer: 
      • Formation anatomique / fonction du cerveau
      • Besoins totaux (100mg) : 30% foetus + 70% placenta (30-75gmg de fer) + mère (augmentation de la masse globulaire = 200 à 600mg + pertes sanguines à la naissance = 100 à 250mg)
      • Absorption du fer doit augmenter de
        • Premières semaines : +0,8mg/j
        • Dernières semaines : +1-1,2mg/j
        • Augmentation de l'absorption physiologique mais insuffisante
      • Epidémio des carences
        • 25% dans pays développées
        • 50% dans les pays en développement
      • Besoins : 25-35mg/J  de M4-M9
      • Risques : prématurité, faible poids de naissance, mortalité périnatale
        • Anémie > 28SA = pas de conséquences
      • FDR anémie ferriprive : grossesse géméllaire / grossesse rapprochée / ATCD de carence martiale / végétarien / dénutrition / facteurs socio-économique
        • NFS + ferritine : au T1
    • Calcium:
      • Avant la naissance
        • Accumulation de 30g de Ca et 15g de P
      • Besoin de Ca
        • Pendant la grossesse
          • varie selon les pays de 750 à 1200mg/j
          • Augmentation intestinale augmente tôt dans sla grossesse : absorption 600mg/j au T3
        • Pendant la lactation
          • 200-300mg/j sécrétés/j dans le lait
          • Pas d'augmentation de l'absorption : réserves osseuses mobilisées
    • Folates (B9)
      • Carence en folates : anomalies de la fermeture du tube neural : spinabifida, exencéphalie
      • Déficit fréquent (25%) mais malformations rares (< 1/1000)
      • 400-800μg/J (+100-500μg/J)
    • Iode
      • Physio : développement cérébral, intelligence, capacité d'apprentissage
      • Besoins : + 50ug/j = élimination de l'iode par le rein de la mère sous effet des E2, transfert d'iode pour la fabrication des hormones thyroïdiennes goetales et stimulation de la thyroïde maternelle par hCG
    • Vitamine D
      • Réserves du foetus dépend de celles de la mère : métabolisme calcique et minéralisation du squelette
      • Risques carentiels
        • Mère : DG / prééclampsie
        • Foetus : prématuré / retard de croissance / obésité / allergies
      • Besoins
        • 10 (T1) -25 (T3) μg/j 
        • 1/3 de l'alimentation (2-4ug/j) et 2/3 par P° par la peau (15min/j)
        • Carence quasi constante en fin de grossesse
    • Besoins en lipides, glucides et protéines
      • Lipides
        • Stable tout au long de la grossesse
        • en favorisant les acides gras essentiels soit 500mg/j
      • Glucides : besoins augmentes
        • 175g/j (vs 130 pour la femme non enceinte)
      • Protéines
        • 1,2g/kg/j (vs 0,8 pour la non enceinte)
      • Proportions : Glucides (50-55%) + protides (15-20%) + lipides (30%)
  • Recommandations alimentaires
    • Boisson :
      • > 1.5 L/J + éviter boissons riches en sels / soda / boisson gazeuses
    • Alimentation :
      • variée
      • riche en produit laitier (Ca) et fruits-légumes frais (vitamines)
      • fractionnée avec 3 vrais repas + 2 collations
      • PAS d’OH
      • limiter excitants (thé / café)
      • Eviter
        • fromage non pasteurisés / viandes + poissons crus ou fumés (listéria) / produits lactés crus / aliments fumés / abats
        • Préparation prêtes à consommer
        • Plantes (fenouil, cannelle etc), algues
        • Eviter les aliments riches en phytoestrogènes, perturbateurs endocrinien (soja) et vitA (foie)
      • Limiter
        • Café (2-3 tasses/j) / excitant
        • Charcuterie
      • Aliments à privilégiers
        • Fruits / légumes / légumineuses / produits céréaliers / lait / viande peu grasse / oeuf / poisson (2/sem) / eau
        • Poisson 3x/S (éviter les poissons prédateurs : métaux lourds, et saumon d’élevage)
        • Consommation de viande rouge régulièrement et poissons riches en fer
    • Hygiène
      • Se laver les mains avant chaque repas
      • Nettoyer régulièrement le réfrégirateur
      • Laver les plans de travail
      • Ne pas mélanger les aliments
    • Listériose
      • Transmission par ingestion d'aliments contaminés
      • Transmission mère-foetus : voie sanguine par le placenta ou dans la filière génitale au moment de l'accouchement
      • Clinique
        • Mère : Sd fébrile pseudo-grippal / signes uriniares ou digestifs possibles / rares méningés
        • Foetus : FC / prématurité / septicémie néonatale (mortalité = 75%) / forme méningée tardive (1sem - 1mois) de meilleur pronostic (75% de guérisons), débute par signes digestifs / formes respiratoires possible
      • Prévention
        • Pasteurisation et la cuisson détruit la bactérie mais pas le froid
        • Tous les aliments crus sont à risque
        • Eviter les fromages non pasteurisés / produits lactés crus / charcuterie artisanales / viande et poissons crus ou fumés / tarama / surimi / oeufs de lompes
        • Enlever la croute des fromages, laver les légumes crus et herbes aaromatiques, cuire les viande / poisson
        • Eviter les graines germées crues
        • Eviter la manipulation d'animaux à risque
    • Si immunité toxo (-) :
      • Parasite présente dans la terre / végétaux / viande
      • Consommer viande CUITE +++ ou après plusieurs jours au congélateur (kystes détruits par la chaleur)
      • Laver soigneusement les fruits et légumes souillés de terre / viande crue
      • Désinfecter le réfrigérateur à l'eau de Javel 2/mois
      • Eviter contacts avec les chats et leurs excréments (NPC avec CMV : sécrétion enfant bas âge)
      • Ne jardiner qu'avec des gants + se laver les mains apprès

Supplémentations

  • Systématiques +++
    • Folates (vitamine B9)
      • Dès qu’une grossesse est envisagée (-8S) jusqu’à +12S post-conception
      • Aliments riches en folates: levure / foie / salade / noix / amandes / légumes / melon / oeufs..
      • En périconceptionnel
        • Chez toutes les femmes : 0,4mg/j
        • Chez les femmes à risque : 4-5mg/J + B6 + B12
          • OH
          • tabac
          • anti-épileptique
          • atcd d’anomalies fermeture tube neural
          • diabète
          • grossesse multiples
          • obésité
      • Risques si carence: RCIU / prématurité / défaut de fermeture du tube neural (spina bifida + exencéphalie + anencéphalie)
    • Vitamine D
      • Dose unique de 100 000 UI au 7ème mois PO pour toutes les femmes en ampoule à boire
      • Risques si carence: hypocalcémie néonatale ++ / ostéomalacie maternelle
  • Selon facteurs de risque
    • Iode
      • Supplémentation de 150μg/J recommandée si zone géographique à risque
        • Ile de France, Toulouse
        • Montagnes (Alpes / Jura / Vosges...)
        • populations migrantes (Afrique ++)
      • En pratique: sel enrichi en iode recommandé
      • Risques si carence: retard du développement psychomoteur (hypothyroïdie)
    • Vitamine K
      • Supplémentation par 10-20mg/J PO à partir de 36SA jusqu’à accouchement
      • Indication: femme sous traitement inducteur enzymatique (anti-épileptique, etc)
      • Risque si carence: maladie hémorragique du NN: hémorragies cérébrales
    • Fer :
      • 50 mg/J si :
        • Hb < 11 g/L (T1 ou T2) / < 10,5 (T2)
        • ou
        • Ferritine : < 12 µg/dL
  • Non recommandées
    • Calcium: pas recommandée sauf si carence alimentaire (pas de laitage)
    • Oligo-nutriments (zinc, magnésium, etc): non recommandé
    • Fluor: non recommandé chez la femme (mais recommandé chez l’enfant !)

Prise de poids normale

  • Normal au cours de la grossesse : poids du foetus + placenta + LA + graisse
  • Prise de poids excessive entraine : HTA / macrosomie / césarienne
  • Au contraire, prise de poids insuffisante = risque de fausse couche
  • Poids de naissance < 2500g ou > 4000g = FDR d'obésité et syndrome métabolique à l'âge adulte
  • Gain pondéral recommandé
    • IMC < 18,5 : +12,5-18kg
    • IMC 18,5-25 : +11,5-16kg
    • IMC 25-30 : +7-11,5kg
    • IMC > 30 : 5-9kg
  • Gain pondéral par période
    • T1-T2 : +2kg/mois
    • T3 : + 500mg/semaine

Situations spécifiques

  • Vomissements du 1er semestre
    • Fractionner les repas ++
  • ATCD de chirurgie de l'obésité
    • Suivi nutritionniste / dietéticienne
  • Obésité
    • Déséquilibre de répartition G/L/P et micronutriment
  • Adolescente
    • Croissance pas terminée = perte osseuse plus importante à prévenir ++

Impact de la nutrition maternelle sur la santé à long terme de l'enfant

Types d'effets

  • sur le foetus
    • trophicité
    • terme
    • mortalité
  • sur le nourrisson
    • poids de naissance
    • paramètres biologiques (hémoglobine, calcémie, etc.)
  • sur l'enfant
    • développement psycho-moteur
    • syndromes polymalformatifs
    • allergies
    • pathologies générales (HTA, diabète)
    • obésité
  • sur la mère : prématurité induite

Paramètres 

  • poids
    • "état pondéral" (hors prise de poids) 
      • dénutrition : diabète, obésité, cancer du sein, HTA
      • obésité : anomalie de fermeture du tube neural, mortalité foetale, prématurité
    • prise de poids excessive: 
      • nouveau-né : hypoglycémie, score d'Apgar bas, macrosomie, polycthémie 
      • enfant de 3 ans : surpoids
      • Rq pour la mère : risque de diabète gestationnel, hypertension gravidique
  • activité physique régulière
    • baisse du risque de diabète gestationnel et de toxémie gravidique
  • vitamines et minéraux
    • carence en acide folique : risque d'anomalie de fermeture du tube neural
    • carence en vitamine A : pas de preuve / risque tératogène si consommation excessive
    • carence en vitamine D et calcium
      • hypocalcémie néonatale chez l'enfant (ostéomalacie chez la mère)
      • débat sur risque de toxémie gravidique
    • carence en fer : 
      • prématurité
      • mortalité périnatale
      • retard de croissance intra-utérin 
      • diminution des réserves en fer (conséquences cérébrales)
    • carence en iode : 
      • hypothyroïdie fœtale et néonatale → crétinisme
      • anomalie du développement psycho-moteur
      • hypotrophie
      • prématurité
      • augmentation de la mortalité périnatale et infantile
  • Alcool
    • CONTRE-INDICATION ABSOLUE à tout ni pendant la conception ni pendant la grossesse (Inpes: "0 alcool")
    • cf item 26 +++
  • caféine
    • fausses couches, hypotrophie
    • à priori pas de malformations
  • Tabac 
    • cf item 26 +++ (tabac altère le développement placentaire)
  • produits illicites
    • RCIU
    • prématurité
    • mort subite

Pathologies infectieuses liées à l'alimentation

  • prévention
    • hygiène générale : lavage des mains
    • hygiène alimentaire
      • lavage et brossage des fruits et légumes en contact avec la terre
      • pas de produits d'origine animale non cuits (viandre crue, coquillages, poissons crus et fumés)
      • pas de fromage à pâte molle et à croute lavée (autorisation des pâtes crues type emmental)
      • pas de charcuterie sans cuisson
    • pas de contact avec litière de chat (toxoplasmose+++)
    • pas d'animaux en fin de chaine alimentaire (plomb, mercure)
    • INFORMATIONS ORALES & ÉCRITES +++
  • pathologies
    • listériose
    • salmonellose
    • toxoplasmose
    • surdosage en plomb et mercure (rarement par l'alimentation en France)
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