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Item 254 - Nutrition et grossesse
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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A. NUTRITION ET GROSSESSE
Besoins nutritionnels de la femme enceinte
Généralité
- "coût" énergétique de la grossesse :
- T1 = 150 kCal/J
- T2-3 = 350 kCal/J
- → Donc pas besoin de majorer les apports
- Augmentation de 20% du métabolisme de base à partir du T2
- Allaitement : 500kcal/j
Principaux risques liés à l'alimentation
- Prise de poids excessive
- FDR de DG et surcharge pondérale à distance
- Alcool
- Contamination par Listériose ou Toxoplasmose
- Carence en vitamine B9 et D
- Anémie ferriprive
- Plus fréquente dans milieu social défavorisé
Dépistage des situations à risque de carence d'apport
- Niveau socio-économique défavorisé
- OH / Tabac
- Régime végétalien (carence B12)
- Régions peu ensoleillées (vit.D)
- Certains ATCD (anomalies de fermeture du tube neural, se ferme < 3SA)
- Pathologies type épilepsie
Alimentation et apports recommandés
- Caractéristiques valables pour tout régime alimentaire
- Personnalisé: après évaluation des apports = enquête alimentaire
- Equilibré: G50 / L30 / P20
- Diversifié: 5 fruits et légumes par jour
- Régulier: 3 repas à heure fixe / éviter les grignotages (fractionnemment : 3 vrais repas & 2 collations autorisés)
- Orienté: privilégier AG insaturé / limiter protéines animales et alcool, etc.
- Adapté: au patient: ici femme enceinte donc besoins spécifiques
- Réaliste +++
- Apports nutritionnels conseillés
- Energie
- 2000 kcal/J (augmentation progressive au fur et à mesure de la grossesse)
- Jamais < 1600 kcal/J : production de corps cétoniques : incidence sur la croissance foetale
- Eau: 1.5-2L
- Fer:
- Formation anatomique / fonction du cerveau
- Besoins totaux (100mg) : 30% foetus + 70% placenta (30-75gmg de fer) + mère (augmentation de la masse globulaire = 200 à 600mg + pertes sanguines à la naissance = 100 à 250mg)
- Absorption du fer doit augmenter de
- Premières semaines : +0,8mg/j
- Dernières semaines : +1-1,2mg/j
- Augmentation de l'absorption physiologique mais insuffisante
- Epidémio des carences
- 25% dans pays développées
- 50% dans les pays en développement
- Besoins : 25-35mg/J de M4-M9
- Risques : prématurité, faible poids de naissance, mortalité périnatale
- Anémie > 28SA = pas de conséquences
- FDR anémie ferriprive : grossesse géméllaire / grossesse rapprochée / ATCD de carence martiale / végétarien / dénutrition / facteurs socio-économique
- NFS + ferritine : au T1
- Calcium:
- Avant la naissance
- Accumulation de 30g de Ca et 15g de P
- Besoin de Ca
- Pendant la grossesse
- varie selon les pays de 750 à 1200mg/j
- Augmentation intestinale augmente tôt dans sla grossesse : absorption 600mg/j au T3
- Pendant la lactation
- 200-300mg/j sécrétés/j dans le lait
- Pas d'augmentation de l'absorption : réserves osseuses mobilisées
- Folates (B9)
- Carence en folates : anomalies de la fermeture du tube neural : spinabifida, exencéphalie
- Déficit fréquent (25%) mais malformations rares (< 1/1000)
- 400-800μg/J (+100-500μg/J)
- Iode
- Physio : développement cérébral, intelligence, capacité d'apprentissage
- Besoins : + 50ug/j = élimination de l'iode par le rein de la mère sous effet des E2, transfert d'iode pour la fabrication des hormones thyroïdiennes goetales et stimulation de la thyroïde maternelle par hCG
- Vitamine D
- Réserves du foetus dépend de celles de la mère : métabolisme calcique et minéralisation du squelette
- Risques carentiels
- Mère : DG / prééclampsie
- Foetus : prématuré / retard de croissance / obésité / allergies
- Besoins
- 10 (T1) -25 (T3) μg/j
- 1/3 de l'alimentation (2-4ug/j) et 2/3 par P° par la peau (15min/j)
- Carence quasi constante en fin de grossesse
- Besoins en lipides, glucides et protéines
- Lipides
- Stable tout au long de la grossesse
- en favorisant les acides gras essentiels soit 500mg/j
- Glucides : besoins augmentes
- 175g/j (vs 130 pour la femme non enceinte)
- Protéines
- 1,2g/kg/j (vs 0,8 pour la non enceinte)
- Proportions : Glucides (50-55%) + protides (15-20%) + lipides (30%)
- Recommandations alimentaires
- Boisson :
- > 1.5 L/J + éviter boissons riches en sels / soda / boisson gazeuses
- Alimentation :
- variée
- riche en produit laitier (Ca) et fruits-légumes frais (vitamines)
- fractionnée avec 3 vrais repas + 2 collations
- PAS d’OH
- limiter excitants (thé / café)
- Eviter
- fromage non pasteurisés / viandes + poissons crus ou fumés (listéria) / produits lactés crus / aliments fumés / abats
- Préparation prêtes à consommer
- Plantes (fenouil, cannelle etc), algues
- Eviter les aliments riches en phytoestrogènes, perturbateurs endocrinien (soja) et vitA (foie)
- Limiter
- Café (2-3 tasses/j) / excitant
- Charcuterie
- Aliments à privilégiers
- Fruits / légumes / légumineuses / produits céréaliers / lait / viande peu grasse / oeuf / poisson (2/sem) / eau
- Poisson 3x/S (éviter les poissons prédateurs : métaux lourds, et saumon d’élevage)
- Consommation de viande rouge régulièrement et poissons riches en fer
- Hygiène
- Se laver les mains avant chaque repas
- Nettoyer régulièrement le réfrégirateur
- Laver les plans de travail
- Ne pas mélanger les aliments
- Listériose
- Transmission par ingestion d'aliments contaminés
- Transmission mère-foetus : voie sanguine par le placenta ou dans la filière génitale au moment de l'accouchement
- Clinique
- Mère : Sd fébrile pseudo-grippal / signes uriniares ou digestifs possibles / rares méningés
- Foetus : FC / prématurité / septicémie néonatale (mortalité = 75%) / forme méningée tardive (1sem - 1mois) de meilleur pronostic (75% de guérisons), débute par signes digestifs / formes respiratoires possible
- Prévention
- Pasteurisation et la cuisson détruit la bactérie mais pas le froid
- Tous les aliments crus sont à risque
- Eviter les fromages non pasteurisés / produits lactés crus / charcuterie artisanales / viande et poissons crus ou fumés / tarama / surimi / oeufs de lompes
- Enlever la croute des fromages, laver les légumes crus et herbes aaromatiques, cuire les viande / poisson
- Eviter les graines germées crues
- Eviter la manipulation d'animaux à risque
- Si immunité toxo (-) :
- Parasite présente dans la terre / végétaux / viande
- Consommer viande CUITE +++ ou après plusieurs jours au congélateur (kystes détruits par la chaleur)
- Laver soigneusement les fruits et légumes souillés de terre / viande crue
- Désinfecter le réfrigérateur à l'eau de Javel 2/mois
- Eviter contacts avec les chats et leurs excréments (NPC avec CMV : sécrétion enfant bas âge)
- Ne jardiner qu'avec des gants + se laver les mains apprès
Supplémentations
- Systématiques +++
- Folates (vitamine B9)
- Dès qu’une grossesse est envisagée (-8S) jusqu’à +12S post-conception
- Aliments riches en folates: levure / foie / salade / noix / amandes / légumes / melon / oeufs..
- En périconceptionnel
- Chez toutes les femmes : 0,4mg/j
- Chez les femmes à risque : 4-5mg/J + B6 + B12
- OH
- tabac
- anti-épileptique
- atcd d’anomalies fermeture tube neural
- diabète
- grossesse multiples
- obésité
- Risques si carence: RCIU / prématurité / défaut de fermeture du tube neural (spina bifida + exencéphalie + anencéphalie)
- Vitamine D
- Dose unique de 100 000 UI au 7ème mois PO pour toutes les femmes en ampoule à boire
- Risques si carence: hypocalcémie néonatale ++ / ostéomalacie maternelle
- Selon facteurs de risque
- Iode
- Supplémentation de 150μg/J recommandée si zone géographique à risque
- Ile de France, Toulouse
- Montagnes (Alpes / Jura / Vosges...)
- populations migrantes (Afrique ++)
- En pratique: sel enrichi en iode recommandé
- Risques si carence: retard du développement psychomoteur (hypothyroïdie)
- Vitamine K
- Supplémentation par 10-20mg/J PO à partir de 36SA jusqu’à accouchement
- Indication: femme sous traitement inducteur enzymatique (anti-épileptique, etc)
- Risque si carence: maladie hémorragique du NN: hémorragies cérébrales
- Fer :
- 50 mg/J si :
- Hb < 11 g/L (T1 ou T2) / < 10,5 (T2)
- ou
- Ferritine : < 12 µg/dL
- Non recommandées
- Calcium: pas recommandée sauf si carence alimentaire (pas de laitage)
- Oligo-nutriments (zinc, magnésium, etc): non recommandé
- Fluor: non recommandé chez la femme (mais recommandé chez l’enfant !)
Prise de poids normale
- Normal au cours de la grossesse : poids du foetus + placenta + LA + graisse
- Prise de poids excessive entraine : HTA / macrosomie / césarienne
- Au contraire, prise de poids insuffisante = risque de fausse couche
- Poids de naissance < 2500g ou > 4000g = FDR d'obésité et syndrome métabolique à l'âge adulte
- Gain pondéral recommandé
- IMC < 18,5 : +12,5-18kg
- IMC 18,5-25 : +11,5-16kg
- IMC 25-30 : +7-11,5kg
- IMC > 30 : 5-9kg
- Gain pondéral par période
- T1-T2 : +2kg/mois
- T3 : + 500mg/semaine
Situations spécifiques
- Vomissements du 1er semestre
- Fractionner les repas ++
- ATCD de chirurgie de l'obésité
- Suivi nutritionniste / dietéticienne
- Obésité
- Déséquilibre de répartition G/L/P et micronutriment
- Adolescente
- Croissance pas terminée = perte osseuse plus importante à prévenir ++
Impact de la nutrition maternelle sur la santé à long terme de l'enfant
Types d'effets
- sur le foetus
- trophicité
- terme
- mortalité
- sur le nourrisson
- poids de naissance
- paramètres biologiques (hémoglobine, calcémie, etc.)
- sur l'enfant
- développement psycho-moteur
- syndromes polymalformatifs
- allergies
- pathologies générales (HTA, diabète)
- obésité
- sur la mère : prématurité induite
Paramètres
- poids
- "état pondéral" (hors prise de poids)
- dénutrition : diabète, obésité, cancer du sein, HTA
- obésité : anomalie de fermeture du tube neural, mortalité foetale, prématurité
- prise de poids excessive:
- nouveau-né : hypoglycémie, score d'Apgar bas, macrosomie, polycthémie
- enfant de 3 ans : surpoids
- Rq pour la mère : risque de diabète gestationnel, hypertension gravidique
- activité physique régulière
- baisse du risque de diabète gestationnel et de toxémie gravidique
- vitamines et minéraux
- carence en acide folique : risque d'anomalie de fermeture du tube neural
- carence en vitamine A : pas de preuve / risque tératogène si consommation excessive
- carence en vitamine D et calcium:
- hypocalcémie néonatale chez l'enfant (ostéomalacie chez la mère)
- débat sur risque de toxémie gravidique
- carence en fer :
- prématurité
- mortalité périnatale
- retard de croissance intra-utérin
- diminution des réserves en fer (conséquences cérébrales)
- carence en iode :
- hypothyroïdie fœtale et néonatale → crétinisme
- anomalie du développement psycho-moteur
- hypotrophie
- prématurité
- augmentation de la mortalité périnatale et infantile
- Alcool
- CONTRE-INDICATION ABSOLUE à tout ni pendant la conception ni pendant la grossesse (Inpes: "0 alcool")
- cf item 26 +++
- caféine
- fausses couches, hypotrophie
- à priori pas de malformations
- Tabac
- cf item 26 +++ (tabac altère le développement placentaire)
- produits illicites
- RCIU
- prématurité
- mort subite
Pathologies infectieuses liées à l'alimentation
- prévention
- hygiène générale : lavage des mains
- hygiène alimentaire
- lavage et brossage des fruits et légumes en contact avec la terre
- pas de produits d'origine animale non cuits (viandre crue, coquillages, poissons crus et fumés)
- pas de fromage à pâte molle et à croute lavée (autorisation des pâtes crues type emmental)
- pas de charcuterie sans cuisson
- pas de contact avec litière de chat (toxoplasmose+++)
- pas d'animaux en fin de chaine alimentaire (plomb, mercure)
- INFORMATIONS ORALES & ÉCRITES +++
- pathologies
- listériose
- salmonellose
- toxoplasmose
- surdosage en plomb et mercure (rarement par l'alimentation en France)