Item 254 - Nutrition et grossesse

Généralité

Principaux risques liés à l'alimentation

• Prise de poids excessive
• FDR de DG et surcharge pondérale à distance
• Alcool
• Contamination par Listériose ou Toxoplasmose
• Carence en vitamine B9 et D
• Anémie ferriprive
• Plus fréquente dans milieu social défavorisé

Dépistage des situations à risque de carence d'apport

• Niveau socio-économique défavorisé
• OH / Tabac
• Régime végétalien (carence B12)
• Régions peu ensoleillées (vit.D)
• Certains ATCD (anomalies de fermeture du tube neural, se ferme < 3SA)
• Pathologies type épilepsie

Alimentation et apports recommandés

• Caractéristiques valables pour tout régime alimentaire
• Personnalisé: après évaluation des apports = enquête alimentaire
• Equilibré: G50 / L30 / P20
• Diversifié: 5 fruits et légumes par jour
• Régulier: 3 repas à heure fixe / éviter les grignotages (fractionnemment : 3 vrais repas & 2 collations autorisés)
• Orienté: privilégier AG insaturé / limiter protéines animales et alcool, etc.
• Adapté: au patient: ici femme enceinte donc besoins spécifiques
• Réaliste +++

• Recommandations alimentaires

• Boisson :
• > 1.5 L/J + éviter boissons riches en sels / soda / boisson gazeuses
• Alimentation :
• variée
• riche en produit laitier (Ca) et fruits-légumes frais (vitamines)
• fractionnée avec 3 vrais repas + 2 collations
• PAS d’OH
• limiter excitants (thé / café)
• Eviter
• fromage non pasteurisés / viandes + poissons crus ou fumés (listéria) / produits lactés crus / aliments fumés / abats
• Préparation prêtes à consommer
• Plantes (fenouil, cannelle etc), algues
• Eviter les aliments riches en phytoestrogènes, perturbateurs endocrinien (soja) et vitA (foie)
• Limiter
• Café (2-3 tasses/j) / excitant
• Charcuterie
• Aliments à privilégiers
• Fruits / légumes / légumineuses / produits céréaliers / lait / viande peu grasse / oeuf / poisson (2/sem) / eau
• Poisson 3x/S (éviter les poissons prédateurs : métaux lourds, et saumon d’élevage)
• Consommation de viande rouge régulièrement et poissons riches en fer
• Hygiène
• Se laver les mains avant chaque repas
• Nettoyer régulièrement le réfrégirateur
• Laver les plans de travail
• Ne pas mélanger les aliments
• Listériose
• Transmission par ingestion d'aliments contaminés
• Transmission mère-foetus : voie sanguine par le placenta ou dans la filière génitale au moment de l'accouchement
• Clinique
• Mère : Sd fébrile pseudo-grippal / signes uriniares ou digestifs possibles / rares méningés
• Foetus : FC / prématurité / septicémie néonatale (mortalité = 75%) / forme méningée tardive (1sem - 1mois) de meilleur pronostic (75% de guérisons), débute par signes digestifs / formes respiratoires possible
• Prévention
• Pasteurisation et la cuisson détruit la bactérie mais pas le froid
• Tous les aliments crus sont à risque
• Eviter les fromages non pasteurisés / produits lactés crus / charcuterie artisanales / viande et poissons crus ou fumés / tarama / surimi / oeufs de lompes
• Enlever la croute des fromages, laver les légumes crus et herbes aaromatiques, cuire les viande / poisson
• Eviter les graines germées crues
• Eviter la manipulation d'animaux à risque
• Si immunité toxo (-) :
• Parasite présente dans la terre / végétaux / viande
• Consommer viande CUITE +++ ou après plusieurs jours au congélateur (kystes détruits par la chaleur)
• Laver soigneusement les fruits et légumes souillés de terre / viande crue
• Désinfecter le réfrigérateur à l'eau de Javel 2/mois
• Eviter contacts avec les chats et leurs excréments (NPC avec CMV : sécrétion enfant bas âge)
• Ne jardiner qu'avec des gants + se laver les mains apprès

Supplémentations

• Systématiques +++
• Folates (vitamine B9)
• Dès qu’une grossesse est envisagée (-8S) jusqu’à +12S post-conception
• Aliments riches en folates: levure / foie / salade / noix / amandes / légumes / melon / oeufs..
• En périconceptionnel
• Chez toutes les femmes : 0,4mg/j
• Chez les femmes à risque : 4-5mg/J + B6 + B12
• OH
• tabac
• anti-épileptique
• atcd d’anomalies fermeture tube neural
• diabète
• grossesse multiples
• obésité
• Risques si carence: RCIU / prématurité / défaut de fermeture du tube neural (spina bifida + exencéphalie + anencéphalie)
• Vitamine D
• Dose unique de 100 000 UI au 7ème mois PO pour toutes les femmes en ampoule à boire
• Risques si carence: hypocalcémie néonatale ++ / ostéomalacie maternelle

• Selon facteurs de risque

• Iode
• Supplémentation de 150μg/J recommandée si zone géographique à risque
• Ile de France, Toulouse
• Montagnes (Alpes / Jura / Vosges...)
• populations migrantes (Afrique ++)
• En pratique: sel enrichi en iode recommandé
• Risques si carence: retard du développement psychomoteur (hypothyroïdie)
• Vitamine K
• Supplémentation par 10-20mg/J PO à partir de 36SA jusqu’à accouchement
• Indication: femme sous traitement inducteur enzymatique (anti-épileptique, etc)
• Risque si carence: maladie hémorragique du NN: hémorragies cérébrales
• Fer :
• 50 mg/J si :
• Hb < 11 g/L (T1 ou T2) / < 10,5 (T2)
• ou
• Ferritine : < 12 µg/dL
• Non recommandées
• Calcium: pas recommandée sauf si carence alimentaire (pas de laitage)
• Oligo-nutriments (zinc, magnésium, etc): non recommandé
• Fluor: non recommandé chez la femme (mais recommandé chez l’enfant !)

Prise de poids normale

• Normal au cours de la grossesse : poids du foetus + placenta + LA + graisse
• Prise de poids excessive entraine : HTA / macrosomie / césarienne
• Au contraire, prise de poids insuffisante = risque de fausse couche
• Poids de naissance < 2500g ou > 4000g = FDR d'obésité et syndrome métabolique à l'âge adulte
• Gain pondéral recommandé
• IMC < 18,5 : +12,5-18kg
• IMC 18,5-25 : +11,5-16kg
• IMC 25-30 : +7-11,5kg
• IMC > 30 : 5-9kg
• Gain pondéral par période
• T1-T2 : +2kg/mois
• T3 : + 500mg/semaine

Situations spécifiques

• Vomissements du 1er semestre
• Fractionner les repas ++
• ATCD de chirurgie de l'obésité
• Suivi nutritionniste / dietéticienne
• Obésité
• Déséquilibre de répartition G/L/P et micronutriment
• Adolescente
• Croissance pas terminée = perte osseuse plus importante à prévenir ++

Types d'effets

• sur le foetus
• trophicité
• terme
• mortalité
• sur le nourrisson
• poids de naissance
• paramètres biologiques (hémoglobine, calcémie, etc.)
• sur l'enfant
• développement psycho-moteur
• syndromes polymalformatifs
• allergies
• pathologies générales (HTA, diabète)
• obésité
• sur la mère : prématurité induite

Paramètres 

• poids
• "état pondéral" (hors prise de poids) 
• dénutrition : diabète, obésité, cancer du sein, HTA
• obésité : anomalie de fermeture du tube neural, mortalité foetale, prématurité
• prise de poids excessive: 
• nouveau-né : hypoglycémie, score d'Apgar bas, macrosomie, polycthémie 
• enfant de 3 ans : surpoids
• Rq pour la mère : risque de diabète gestationnel, hypertension gravidique
• activité physique régulière
• baisse du risque de diabète gestationnel et de toxémie gravidique
• vitamines et minéraux
• carence en acide folique : risque d'anomalie de fermeture du tube neural
• carence en vitamine A : pas de preuve / risque tératogène si consommation excessive
• carence en vitamine D et calcium: 
• hypocalcémie néonatale chez l'enfant (ostéomalacie chez la mère)
• débat sur risque de toxémie gravidique
• carence en fer : 
• prématurité
• mortalité périnatale
• retard de croissance intra-utérin 
• diminution des réserves en fer (conséquences cérébrales)
• carence en iode : 
• hypothyroïdie fœtale et néonatale → crétinisme
• anomalie du développement psycho-moteur
• hypotrophie
• prématurité
• augmentation de la mortalité périnatale et infantile
• Alcool
• CONTRE-INDICATION ABSOLUE à tout ni pendant la conception ni pendant la grossesse (Inpes: "0 alcool")
• cf item 26 +++
• caféine
• fausses couches, hypotrophie
• à priori pas de malformations
• Tabac 
• cf item 26 +++ (tabac altère le développement placentaire)
• produits illicites
• RCIU
• prématurité
• mort subite

Pathologies infectieuses liées à l'alimentation

• prévention
• hygiène générale : lavage des mains
• hygiène alimentaire
• lavage et brossage des fruits et légumes en contact avec la terre
• pas de produits d'origine animale non cuits (viandre crue, coquillages, poissons crus et fumés)
• pas de fromage à pâte molle et à croute lavée (autorisation des pâtes crues type emmental)
• pas de charcuterie sans cuisson
• pas de contact avec litière de chat (toxoplasmose+++)
• pas d'animaux en fin de chaine alimentaire (plomb, mercure)
• INFORMATIONS ORALES & ÉCRITES +++
• pathologies
• listériose
• salmonellose
• toxoplasmose
• surdosage en plomb et mercure (rarement par l'alimentation en France)