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Item 258 - Élévation de la créatininémie.
Résumé
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| Recommandations | |
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| Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Créatinine plasmatique
- Créatinine = déchet endogène non toxique issue du catabolisme de la créatine musculaire
- Inversement lié au DFG → + la fonction rénale est altérée, + la créatininémie augmente
- Bon moyen d’évaluation du DFG car:
- Élimination exclusivement urinaire
- Totalement filtrée par le glomérule
- Pas de réabsorption et très peu de sécrétion tubulaire (15%)
- Mais marqueur imparfait :
- Dépend de la production musculaire de créatinine
- Hors masse musculaire variable d'un sujet à l'autre
- Valeurs normales :
- N = 80-115 μM chez H / 50-90 μM chez F
- Variable selon la masse musculaire: cf. sujet dénutri, athlète ou enfant…
- Si IR = DFG ↓ = créatininémie ↑
Formules d'estimation du DFG
- Pemettent de faire de la créatininémie un marqueur spécifique de la fonction rénale
- Indépendant de la masse musculaire
- MDRD simplifiée et CKD-EPI +++ (cf HAS 2012)
- DFG indexé sur la surface corporelle (résultat en mL/min/1,73m2)
- Incluent sexe / âge / créatininémie / ethnie (∅ poids)
- HAS recommande d'utiliser :
- Formule CKD-EPI en cas de créatinémie dosée par méthode enzymatique
- Formule MDRD en cas de créatinémie dosée par méthode colorimétrique
- Parfois mise en défaut de ces formules :
- Dénutrition sévère ou obésité
- Amyotrophie (amputation, myopathie, -plégie)
- IRA / IHC / états oedémateux (cirrhose, ICC, SN) / grossesse
- Sujet âgé (>75ans) et enfant
- → +/- Mesure directe de la clairance de substances exogènes
- Méthode de référence
- Mais longue et coûteuse
- Indispensables lorsqu'il est nécessaire de connaître valeur exacte DFG (néphrectomie don de rein..)
- Plusieurs traceurs : Inuline (plus utilisé depuis 2018 après des cas d'hypersensibilités) / ETDA-Cr51 / Iothalamate Iode-125 / Iohexol
- → +/- Clairance de la créatinine mesurée sur les urines de 24h (peu utilisée en pratique / grossesse++, IRA):
- [créatinine]u x Vol u / [créatinine]pl
- Ne dépend PAS de la masse musculaire
- Légère surestimation du DFG à cause de la faible sécrétion tubulaire de créatinine
- +/- fiable car dépend de la précision du receuil des urines de 24h
- En pédiatrie (<18 ans) formule de Schwartz
- (Taille x 36,5 ) / créatinémie
- Valeurs de créatinémies normales + faibles chez l'enfant !!
- Clairance calculée = Formule de Cockcroft et Gault
- [(140 - âge) x poids x k] / [créatinine]pl
- avec k = 1.23 chez H / 1.04 chez F
- Estimation de la clairance de créatinine qui est elle-même d'une estimation de DFG
- Inclut âge / sexe / poids / créatininémie
- !! Simple d'utilisation mais performances médiocres: n'est plus recommandé
- Trop imprécise, notamment en cas d'altération de la fonction rénale
- Garde une place pour l'adaptation posologique des médicaments en cas d'IR
- Signification DFG au cours de l'IRC :
- DFG normal entre 90 et 120 ml/min/1,73 m2
- DFG compris entre 60 à 89 ml/min/1,73 m2 : IRC légère
- Mais en l'absence de marqueur d'atteinte rénale pdt + de 3M, NON pathologique !!
- DFG < 60 ml/min/1,73 m2 suffit à définir maladie rénale chronique
Circonstances où il est recommandé d'estimer le DFG
- Anomalie de l'appareil urinaire
- Diabète
- HTA
- Âge > 60 ans
- Obésité
- Maladie cardio-vasculaire athéromateuse
- Insuffisance cardiaque
- M de système ou auto-immune
- Affection urologique
- ATCD familiaux de M rénale
- ATCD d'IRA
- Exposition toxiques professionnels
- TTT néphrotoxique antérieur
Etiologies
Insuffisance rénale aiguë
- IRA obstructive
- Lithiase urinaire (sujet jeune +++)
- Calcul bilatéral (ou unilatéral sur rein unique)
- Pathologies tumorales (sujet âgé +++)
- HBP / cancer de la prostate / cancer de la vessie
- Tumeur de voisinage: col / rectum / ovaire / utérus
- Pathologie inflammatoire
- Fibrose ou liposclérose rétroperitonéale
- IRA fonctionnelle (fréquent ++)
- Hypovolémie vraie
- Déshydratation extra-cellulaire (DEC) ou globale (cf Troubles de l'équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques.)
- Pertes extra-rénales: cutanées / digestives / 3ème secteur
- Pertes rénales: levée d’obstacle / polyurie osmotique / diurètique
- Syndrome hémorragique +/- état de choc
- Hypovolémie efficace
- Etats oedémateux majeurs
- Hypoprotidémie: syndrome néphrotique / IHC / dénutrition
- Insuffisance cardiaque congestive: ICD ou IC globale
- Décompensation oedémato-ascitique de cirrhose
- Chocs septique, anaphylactique, cardiogénique à la phase initiale
- Médicaments interférant avec hémodynamique rénale (↓ DFG) (à savoir)
- AINS (→ vasoconstriction de l’a. afférente par inhibition des PG)
- IEC et ARA II (→ vasoD de l’a. efférente par inhibition de l’AT II)
- IRA organique
- Nécrose tubulaire aiguë (NTA) = 80% des cas
- Par ischémie: hypotension sévère persistante (DEC / choc)
- Par toxicité: Mdts néphrotoxiques (iode / aminoside) / pigments (hémolyse / rhabdomyolyse)
- Par obstruction: syndrome de lyse tumorale / myélome
- Néphropathie glomérulaire aiguë (cf Néphropathie glomérulaire.)
- SNA sur GN post-SGA / GNRP débutante
- Néphropathie interstitielle aiguë (cf Néphropathie interstitielle.)
- Immuno-allergiques +++ : sulfamides, ampicilline, FQ, AINS
- Infections
- Infiltration tumorale (lymphome)
- Néphropathie vasculaire aiguë (cf Néphropathie vasculaire.)
- SHU / HTA maligne / emboles de cholestérol / PAN, infarctus segmentaire rénal
Insuffisance rénale chronique
- Néphropathies glomérulaires = 50% (cf Néphropathie glomérulaire.)
- Néphropathie diabétique: diabète de type 2 ++
- NG chroniques primitives: maladie de Berger (GN à IgA) ++
- NG chroniques secondaires: LED +++ / amylose ++
- Néphropathies vasculaires = 20% (cf Néphropathie glomérulaire.)
- Néphroangiosclérose +++
- Néphropathies tubulo-interstitielles = 10% (cf Néphropathie interstitielle.)
- Néphropathie de reflux ++ (3%)
- Néphropathies héréditaires = 10% (cf Polykystose rénale.)Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement.
- Polykystose rénale autosomique dominante (PKRAD) +++
- !! Etiologie indéterminée: >10%
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Màj: 07/07/2016