Item 26 - Douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte

Réflexe devant douleur abdominale de la femme enceinte

• Evoquer en 1er par argument de gravité :
• T1 = GEU (possible même si pas de métrorragies - PCZ !!)
• T2 et T3 = Hématome rétroplacentaire

Causes obstétricales

• Hématome rétroplacentaire (PCZ!!) (cf item 23) à évoquer systématiquement en 2ème partie de la grossesse -URGENCE
• triade diagnostique : douleur abdominale ++ + contracture utérine + métrorragies
• anomalies du RCF constantes ou mort fœtale in utero
• mise en jeu du pronostic vital fœtal +/- maternel 
• HELLP syndrome (PCZ!!) (cf item 23) - URGENCE
• contexte d'HTA gravidique ou de prééclampsie
• douleur épigastrique / hypochondre droit
• diagnostic biologique (anémie hémolytique / cytolyse hépatique / thrombopénie) 
• mise en jeu du pronostic vital fœtal 
• Rupture utérine
• contexte : pendant le travail, patiente avec utérus cicatriciel (exceptionnellement possible en dehors du travail) 
• triade clinique : douleur brutale + déformation utérine + métrorragies de sang rouge 
• anomalies du RCF constantes ou mort fœtale in utero 
• mise en jeu du pronostic vital fœtal +/- maternel
• Menace d'accouchement prématuré (si <37 SA) - URGENCE ou début de travail (si > 37 SA) 
• à évoquer systématiquement si douleur intermittente et régulière
• RCF normal
• mise en jeu du pronostic néonatal selon le terme
• Chorioamniotite 
• contexte de RPM 
• cliniquement : douleur  + fièvre + contractions utérines
• RCF : tachycardie fœtale 
• bilan biologique : syndrome inflammatoire 
• examens complémentaires à réaliser avant l'antibiothérapie probabiliste : PV, ECBU, hémocultures

Causes gynécologiques

• Critères semblables chez femme enceinte ou non enceinte mais spécificités chez femme enceinte : 
• grossesse peut masquer défense abdominale 
• !! ne pas faire ßHCG (pas utile car systématiquement +) 
• salpingite et endométrite n'existent PAS chez femme enceinte
• Torsion de kyste - URGENCE
• + fréquente à T1 et T2
• mise en jeu pronostic fonctionnel de l'ovaire → intervention dans les 6h pour préserver ovaire
• coelioscopie possible jusqu'à 28 SA
•  Rupture hémorragique de kyste
• + fréquente à T1 et T2
• Hémorragie intrakystique
• + fréquente à T1 et T2
• Nécrobiose aseptique d’un fibrome utérin 
• à n'importe quel stade de la grossesse
• !! si fibrome postérieur : possiblement difficile à visualiser en échographie → TDM parfois nécessaire

Causes urologiques

• Pyélonéphrite (cf item 93) dont l'incidence ↑ au cours de la grossesse !!
• !! association fréquente infection urinaire / MAP et infection urinaire / diabète
• Colique néphrétique (cf item 259) dont l'incidence ↑ au cours de la grossesse !!
• !! dilatation pyélocalicienne modérée (<20mm) est physiologique et fréquente chez femme enceinte 
• si écho non contributive : uroTDM possible 

Causes digestives - TDM injecté possible à tout âge de la grossesse si écho non contributive (balance bénéfice / risque) 

• Appendicite (cf item 224)
• douleur ascensionnée par rapport à femme non enceinte, possiblement douleur diffuse / contractions au 1er plan 
• possible absence de défense 
• possible facteur déclenchant MAP 
• Cholécystite (cf item 258)
• Colique hépatique (cf item 258) 
• Pancréatite
• doser uniquement lipasémie (!! pas d'amylasémie) 
• Hépatite aiguë
• Constipation              
• possibles douleurs ++
• !!parfois asso à fausse ↑ CRP
• Occlusion / Fécalome 
• Gastro-entérite aigue 
• Gastrite / Oesophagite / UGD