Item 260 - Hématurie.

Hématurie

• Présence de sang dans les urines au cours de la miction (≠ urétrorragie: sang pendant et en dehors des mictions)

On distingue

• Hématurie macroscopique: visible à l’oeil nu (hématies > 1000/mm3)
• Urines rouge, marron, noire parfois avec des caillots (rarement responsable de RAU)
• ECBU > 10⁶GR/mL
• Circonstances de découverte: si isolée, le plus souvent motivant une consultation 
• Hématurie microscopique: invisible (BU/ECBU: hématies > 10/mm3)
• Découverte le plus souvent à l’occasion d’un examen systématique ou dans le bilan de maladies (HTA, maladie systémique, IR...)
• Hématurie physiologique: <10/mm³

• 	Hématurie microscopique	Hématurie macroscopique
  /mm3	10	1000
  /mL	104	106

Physiopathologie

• Cadre nosologique urologique: présence des hématies dans les urines liée à lésion du parenchyme ou de l'arbre urinaire → effraction (micro- ou macroscopique) de vaisseaux sanguins, dont le contenu va se retrouver en contact avec la lumière de la voie excrétrice urinaire / possiblement associé à des troubles mictionnels, des douleurs lombaires ou de la fièvre = saignement d'origine vasculaire
• Cadre nosologique néphrologique: hématurie liée au passage des hématies à travers la membrane basale glomérulaire altérée / absence de caillots en raison de l'action fibrinolytique de l'urokinase tubulaire, sans brûlures mictionnelles et sans douleurs mais parfois associé à oedèmes et HTA = saignement d'origine parenchymateuse (glomérulaire++)

!! Remarques

• 95% des hématuries sont d’origine urologique: bilan urologique toujours en 1er
• 1ère cause d’hématurie = IU mais un ECBU (+) ne suffit jamais au bilan (à savoir)
• ECBU : après toilette génitale, urines du matin, en dehors d’une période menstruelle
• NB : hématurie > 100 souvent inaugurale d’une GNRP

Diagnostics différentiels (4)

• Hémorragie de voisinage
• Urétrorragie (persistance d'un saignement en dehors des mictions)
• Génitale (menstruacions, métrorragies), hémospermie
• Coloration d'origine alimentaire
• bettraves, mûres, myrtilles, rhubarbes, chou rouge, colorant alimentaire (rhodmine B)
• Coloration liée à la prise médicamenteuse
• Antibiotiques: rifampicine, érythromycine, métronidazole
• Anti-inflammacoires : acide aminosalîcylique, salazopyrine, ibuprofène
• Vitamine: B12
• Laxatifs contenant de la phénolphtaléine
• Contact avec antiseptique: pivode, iodine, eau de Javel 
• Origine métabolique
• Hémoglobinurie par hémolyse
• Myoglobinurie par rhabdomyolyse
• Urobilinurie, porphyrie
• Intoxication: plomb, mercure

Causes urologiques

• = par une lésion touchant les voies urinaires (!! des CPC à l’urètre)
• Hématurie initiale = cause urétro-prostatique probable
• Prostatite / urétrite
• Cancer de la prostate / adénome (HBP)
• Hématurie terminale = cause vésicale probable
• Cancer (urothéliome) vésical 
• IU basse (cystite) / bilharziose
• Non discriminant (initiale / terminale / totale)
• Colique néphrétique 
• Pyélonéphrite aiguë 
• Cancer du rein ou des voies excrétrices
• Nécrose papillaire secondaire (analgésique / diabète / drépanocytose)
• Bilan par organe 
• Origines rénales: adénocarcinome, tumeurs de la voie excrétrice, calcul, peylo et polykystose. Dans un premier lieu toujours évoquer le cancer !!!
• Urothélium: uretère, tumeur, calcul, bilharziose, trauma
• Vessie: cystite, tumeur, calcul/corps étranger,  trauma, endométriose
• Urètre et prostate: adénome, urétrhite, trauma
• → Dans tous les cas penser à cancer, lithiase et infection!!!!

Causes rénales parenchymateuse

• Néphropathie glomérulaire +++
• HMR (hématurie macroscopique récidivante) : maladie de Berger / Syndrome d'Alport
• Syndrome néphritique
• SN : GMP +++ / GEM
• GNRP : GN extra-capillaire
• Néphropathie vasculaire aiguë
• Néphrite interstitielle aiguë médicamenteuse
• Polykystose rénale autosomique dominante

Dans tous les cas, évoquer

• Traumatisme (urètre / uretère / rénal)
• Iatrogène: surdosage en AVK
• « Fausse hématurie »: myoglobinurie / rifampicine / hémoglobinurie / porphyrie / betteraves

Détails sémiologiques

•   Démarche diagnostique: rechercher en 1ère intention les causes les plus fréquentes ou présentant un caractère de gravité :
• tumeurs urothéliales +++ (vessie. voie excrétrice supérieure), rénales
• infections urinaires++
• lithiases
• néphropathies
• Causes urologiques
• Tumeurs de l'appareil urinaire
• Tumeur vésicale ++ / tumeur rénale
• FdR: > 50 ans, sexe masculin, tabac, peut concerner vessie ou les voies excrétrices supérieures
• Paraclinique: cystoscopie et uroscanner +/- cytologie
• Lithiase urinaire 
• Epidémiologie: 5/15%
• Paraclinique: TDM pendant phase douloureuse ou uroscann en dehors
• Infections Urinaires
• Cause la plus fréquente avec signes fonctionnels urinaires
• Paraclinique: diag confirmé par ECBU
• Atteinte possible de tout l’arbre urinaire (cystite ; hématurie macro, peylo : hématurie micro, prostatite) / Germes habituels ou en rapport avec contexte : tuberculose pulmonaire (ID, localisation pulmonaire, leucocyturie aseptique, calcifications des parois vésicales et ou urétérales) ou encore bilharziose (zone d’endémie associé à hyperéosinohilie)
• NB pour la bilharziose: Diag sur examen direct à la recherche d’un œuf (3 jours de suite) ou prélèvement de la muqueuse vésicale par voie endoscopique
• Traumatisme 
• Contexte, possibilité de fracture du parenchyme rénale, pédicule vasculaire ou plaie vésicale
• Stabilité hémodynamique oriente le choix de l’examen : uroscann ou artériographie et echo si instable
• Origine Prostatique : hématurie macro initiale souvent révélateur de prostatite ou HBP mais rarement cancer de la prostate
• Iatrogène 
• Secondaire à la pose de cathé ou résection endoscopique
• Post LEC ou biopsie rénale +
• Causes néphrologiques
• Néphropathie glomérulaire : syndrome néphrotique/néphritique avec protéinurie + oedeme et hématurie / ECBU: cylindres et hématies déformées mais diagnostic étiologique à la biopsie
• GNRP: dégradation de la fonction rénale en quelques semaines (x2 créat 3 mois) / associé à maladie systémique associant hémoptysie, syndrome pneumo-rénal ( Wegener ou Goodpasture)
• Aigue post-infectieuse : souvent après infection ORL à streptocoque / tableau bruyant souvent syndrome néphritique, avec baisse créat
• Berger : cause la plus fréquente pour hématuries macro récidivantes / souvent chez homme jeune confirmé à PBR montrant dépôts mésangiaux granuleux d’IgA et prolifération encapillaire 
• Syndrome Alport : patho héréditaire transmission X, hématurie macro récidivante + surdité bilatérale et atteinte ophtalmo (cataracte et atteinte maculaire)
• Néphropathie interstitielle aigue médicamenteuse : immuno-allergique / associé à autres signes allergiques lors d’une prise médicamenteuses (ex: sulfamides, péni)
• Néphropathie vasculaire 
• Nécrose papillaire : nécrose ischémique +/- étendu des papilles / Causes multiples : vasculaires directes (athérosclérose…), indirectes (ompression des vaisseaux) mais fréquente : diabète, dépranocytose ou AINS / Présentation sous forme de colique néphrétique avec hyperthermie et IR / Paraclinique: amputation pyelo-calicielle
• Infarctus rénal : terrain à risque (drépa, ACFA..), hématurie + douleur lombaire brutale non calmée / Paraclinique: TDM injecté/ écho Doppler ou angio-IRM / traitement  dans les 6h par stent ou thrombectomie
• PKRD : développement de kystes rénaux dont la rupture de vaisseau peut se faire dans la voie excrétrice, évolution vers IR diag par echo
• Hématuries d’efforts: (rare ++) après activité physique très intense, souvent miscroscopique car microtraumatisme rénaux ou vésicaux + perméabilité glomérulaire accrue / Réévaluation après quelques jours de repos / !!!Si persistance: explorations