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Item 261 - Néphropathie glomérulaire.
Résumé
| Objectifs CNCi | |
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| Recommandations | |
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| Mots-clés | A savoir |
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Généralités sur les néphropathies glomérulaires
Signes d'appels d'un syndrome glomérulaire
- « Syndrome glomérulaire » = tout signe évoquant une atteinte du glomérule
- 2 signes majeurs :
- Protéinurie
- Dépistée par la BU
- Confirmée par rapport protéinurie/créatininurie (g/g ou mg/mmol de créatininurie) ou protéinurie des 24h (g/24h)
- En faveur d’une NG si composée principalement d'albumine ( ≥ 60%)
- Hématurie
- Dépistée par la BU
- Confirmée par ex. cytologique quantitatif des urines
- En faveur d’une NG si:
- Hématurie macroscopique totale, indolore, sans caillots (sinon étiologie urologique)
- Hématurie micro: cylindres hématiques et/ou déformation des hématies
- 3 autres signes +/- associés :
- Oedèmes (secondaires à la protéinurie)
- HTA (secondaire à la prolifération endocapillaire → SRAA)
- Insuffisance rénale organique (aiguë ou chronique)
- Dépistée par la créatininémie
- Confirmée par le calcul de la clairance selon CKD-EPI ou MDRD
Diagnostic syndromique
- Association des signes précédents → 5 types de syndromes glomérulaires ++
| Syndrome | Signes | Atteinte rénale | Particularités |
| Sd d'hématurie macroscopique récidivante (HMR) |
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| Sd de glomérulonéphrite chronique |
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| Sd néphrotique (SN) |
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| Sd néphritique aigu (SNA) |
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| Sd de glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP) |
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Diagnostic étiologique
- Syndromes = modes de révélation de la NG (≠ étiologies)
- Corrélation entre mode de révélation et étiologie non systématique !
- Etiologies selon le mode de révélation syndromique
SN
enfant
- SN idiopathique (SNI) = LGM / HSF / PMD
adulte
- Primaire = GEM I / SNI (HSF > LGM) / GMP
- Secondaire = diabète / amylose / LED / gammapathies monoclonales / GEM II (VHB, VHC)
HMR
- Néphropathie à IgA (Maladie de Berger) +++
- +/- poussée 2re à une infection bactérienne (ORL)
- Syndrome d'Alport (M génétique avec surdité, lenticône)
GNRP
- Type I: Syndrome de Goodpasture
- Type II: Purpura rhumatoïde et autres étiologies
- Type III: Wegener / Polyangéite microscopique (PAM)
SNA
- GNA post-infectieuse (streptocoque)
- Glycémie veineuse (cf néphropathie diabétique)
- Exploration du complément : C3, C4 et CH50 (LES et cryo)
- ANCA : Ac anti-cytoplasme des PNN (Wegener/PAM/C&S)
- Ac anti-MBG (Sd de Goodpasture)
- Cryoglobulinémie (GNRP de type II)
- Ac anti-nucléaires (AAN) et anti-DNA natif (LES)
- Dosage pondéral des immunoglobulines
- Immunoélectrophorèse des protéines plasmatiques et urinaires
- Ac anti-PLA2R (GEM primitive)
- Sérologies VHB, VHC, VIH (GEM II)
Diagnostic histologique
- Ponction-biopsie rénale (PBR) +++
- Indications
- Systématique devant tout syndrome glomérulaire
- !! sauf si (4):
- Enfant entre 1 et 10ans avec SN pur sans signes extra-rénaux ET complément normal (+++)
- Diabétique connu + rétinopathie SANS hématurie
- Suspicion d’amylose: faire la biopsie des glandes salivaires en 1er
- NG héréditaire déjà diagnostiquée (cf pas de traitement de toute façon)
- Intérêt triple
- Diagnostique (type histologique oriente sur l'étiologique)
- Thérapeutique (certaines NG rélèvent d'un TTT étiopathogénique)
- Pronostique (fibrose, sévérité des L° vasculaires, etc)
- Modalités
- Hospitalisation systématique / PBR percutanée / sous AL / sous guidage écho
- Pré-PBR : gp sanguin-RAI + hémostase + NFS-P + échographie + ECBU préalables / PA sous contrôle
- Arrêt: aspirine 5j avant / clopidogrel 10j avant la PBR
- 2 prélèvements: MO et IF +/- ME (suspicion Sd d'Alport, M de dépôts d'Ig)
- !! Contre-indications à la PBR:
- Troubles de l’hémostase ou thrombopénie
- NFS / TP / TCA / étude hémostase primaire avant PBR
- Tb de l'hémostase = PBR par voie transjugulaire
- HTA non controlée
- Rein unique
- Anomalies anatomiques (kystes multiples, rein en fer à cheval, etc)
- PNA (CI temporaire)
- Micro-anévrysmes rénaux (PAN +++)
- Complications de la PBR:
- En aigu :
- Hématome péri-rénal ++ (douloureux)
- Hématome inta-rénal (hématurie MACRO, caillots, CN, RAU)
- Hématome rétro-péritonéal (!! choc hémorragique)
- En chronique : fistule artério-veineuse (rare), risque de rupture, souffle, HTA
- Histologie glomérule normal
- 3 types de C
- C épithéliales
- C épithéliales pariétales : tapissent la capsule de Bowman
- C épithéliales viscérales = podocytes : en contact avec le versant externe de la MBG
- C endothéliales
- Sur le versant interne de la MBG
- Elles sont fenestrées
- C mésangiales
- Dans le mésangium = tissu de soutien des glomérules
- Propriétés contractiles → modulation surface de filtration glomérulaire
- Synthèse de protéines de la MEC
- 3 composants de la paroi glomérulaire (= barrière de filtration)
- Versant interne = C endothéliale
- MBG au milieu
- Versant externe = podocytes
- Interprétation: 2 (parfois 3) temps pour les NG +++
- Histologie standart = microscopie optique (MO):
- Coloration PAS, trichrome et argentique
- Immunoflurorescence (IF):
- Recherche dépôts d’anticorps et la fibrine
- +/- Microscopie électronique (ME)
- Etudie structure MBG, podocytes et dépôts
- Lésions glomérulaires élementaires
- Prolifération cellulaire
- Prolifération mésangiale
- Clinique: atteinte rénale de sévérité incosntante
- Prolifération endocapillaire
- Clinique: IR modérée inconstante
- Prolifération extracapillaire
- Clinique: IRA (GNRP ++
- Sclérose (fibrose ++)
- Dépôts :
- Chaines d'Ig (IgG, IgM, IgA, Kappa, Lambda)
- Hyalins (HSF)
- Amyloïdes (chaines d'Ig = amylose AL / SAA = amylose AA)
- Protéines et de MEC glycosylées (DT)
- → 4 localisations :
- Mésangiaux = au sein du mésangium
- Endomembraneux = espace sous-endothélial
- Intramembraneux = dans la MBG
- Extramembraneux = au concact des podocytes
- Caractérisation des lésions
- Segmentaires (une partie du glomérule) ou globales (tous le glomérule)
- Focales (qlq glomérules) ou diffuses (tous les glomérules)
- Caractéristiques des NG à la PBR
| Maladie ou syndrome | Prolifération | Dépôts |
| Lésions glomérulaires minimes | NON | NON |
| GEM | NON | IgG et C3 extramembraneux (granuleux) |
| Néphropatie à IgA | Mésangiale +/- endocapillaire +/- extracapillaire | IgA et C3 mésangiaux +/- endocapillaires |
| Lupus | Mésangiale +/- endocapillaire +/- extracapillaire | IgG, IgA voir IgM, C3 et C1q mésangiaux +/- capillaires +/- extramembraneux |
| Glomérulonéphrites des vascularites aux ANCA | Extracapillaire | NON |
| M de Goodpasture | Extracapillaire | Dépôts d'IgG linéaires le long de la MBG |
| GNA post-infectieuse | Endocapillaire +/- extracapillaire | C3 en "ciel étoilé", humps |
NG révélées par un syndrome néphrotique (SN)
SN par lésions glomérulaires minimes (LGM)
- Généralités
- LGM = une des 2 formes histologiques de SN idiopathique avec HSF
- Principale cause de SN chez l’enfant +++ (90% des causes de SN avant 8 ans)
- Mais beaucoup plus rare chez l’adulte: 10% des SNI
- Prédominance masculine
- LGM primitive chez l’enfant ++ mais peut être secondaire chez l’adulte
- Etiologies médicamenteuses: AINS et Interféron
- Etiologies hématologiques: Maladie de Hodgkin / LNH
- Diagnostic
- Syndrome néphrotique
- SN = protéinurie > 3g/24h (> 50mg/kg) et hypoalbuminémie < 30g/L
- SN pur +++ : [pas d'hématurie / pas d'HTA / pas d'IR organique] (à savoir)
- Protéinurie sélective: albumine >80%
- Clinique
- Apparition brutale et généralisée chez l’enfant (« explosive »)
- Souvent après épisode infectieux ou contact avec un allergène (atopique ++)
- Oedèmes +++: blancs / mous / prenant le godet / déclives, etc
- Douleurs abdominales fréquentes (cf ascite / oedème mésentérique..)
- Rechercher des complications +++
- Thrombo-emboliques: TVP, EP, etc. (fuite urinaire des facteurs)
- Infectieuses: pneumopathie, péritonite, etc. (fuite urinaire des Ig)
- Ponction biopsie rénale (PBR)
- Diagnostic de certitude de LGM = histologique
- !! Non indiquée en 1ère intention ssi :
- SN pur de 1 à 10 ans / corticoS / sans ATCD fam / sans signes extra-rénaux / avec complément sérique NORMAL (+++)
- Systématique si corticoR chez l’enfant ou SNI de l’adulte (éliminer HSF)
- MO et IF: 100% glomérules normaux / sans dépôts (« lésions fonctionnelles »)
- ME: fusion des pieds des podocytes
- Eliminer cause 2re de SN à LGM ++ pour affirmer diagnostic de SN idiopathique
- Evolution
- !! il existe des forme de passage entre LGM et HSF (avec un SN impur, qu'on peut voir sur une protéinurie non sélective)
- Les SNI de type LGM sont de bon pronostic en général
- Traitement
- Traitement symptomatique
- Traitement des oedèmes: restriction sodée + diurétiques (furosémide)
- Traitement curatif = corticothérapie +++
- Chez l’enfant
- En 1ère intention : prednisone (Cortancyl®) pendant 18S (4M 1/2) (HAS 2016)
- Attaque : pendant 4S (2mg/kg/j en 2 prises/J PO : max 60mg/J)
- Puis si pas de rémission après les 4S : 3 perfusions de méthylprednisolone
- → si échec après = définition de la CTC résistance
- Si réponse : Entretien : dose alternée pendant 8S (1,5 mg/kg/J mais 1J / 2)
- Puis décroissance progressive toutes les 2S (de 15mg/m²) pendant 6S
- Chez l’adulte
- Ttt d’attaque : prednisone 1mg/kg/j PO jusqu'à rémission (au - 4S)
- Ttt d’entretien : décroissance lente sur 4,5M
- Mesures adjuvantes de la corticothérapie
- Restriction sodée / régime pauvre en sucres
- Supplémentation Ca-vitD +/- K+
- Protection gastrique
- Réponse au traitement → 3 cas de figure :
- Corticosensibilité (80-90%)
- Corticodépendance
- = rechute lors ↓ de la CTC ou dans les 3M (enfant) ou 2M (adulte) après son arrêt
- Nécessite ajout d'un immunosuppresseur ou immunomodulateur
- Corticorésistance (10%, adulte ++)
- = non-réponse aux CTC à dose maximale au-delà de 4S (enfant) ou 8S (adulte)
- !! Indication à la PBR + ajout d'un immunosuppresseur ou immunomodulateur
- Evolution dans 50% des cas vers IRC terminale à 5 ans
Glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM)
- Généralités
- 1ere cause des SN de l’adulte (en dehors du DT): 40% des cas (>60 ans) / H > F
- Mais rare chez l’enfant (< 5% des SN)
- !! Ne rentre pas dans la catégorie des SN idiopathiques (≠ LGM ou HSF)
- Etiologies
- GEM primitive idiopathique +++
- = 85% des cas / mais reste un diagnostic d’élimination
- Association aux anticorps anti PLA2 récepteur (récepteur de la phospholipase A2) : recherche SYSTEMATIQUE +++
- GEM secondaire (15% des cas)
- Cancers solides (adénocarcinomes ++ : poumon / sein / CCR ; mélanome)
- Infections: VHB / VHC / syphilis / filariose / lèpre
- Inflammation: lupus / Sjögren / thyroïdite
- Iatrogénique: sels d’or / D-pénicillamine / AINS
- Diagnostic
- Syndrome néphrotique
- SN présent dans > 85% des cas de GEM (I ou II)
- SN d’installation progressive (≠ SNI à LGM ou HSF)
- Le plus souvent, SN « impur » : hématurie microscopique (40%), HTA et IRC (30%)
- Clinique
- Oedème d’installation progressive (≠ SNI à LGM ou HSF I)
- !! thrombose des veines rénales = complication fréquente +++
- Examens complémentaires
- PBR
- NON systématique : diagnostic de GEM sans PBR si association SN + Ac anti-PLA2R
- MO: pas de prolifération cellulaire / MBG normale ou épaissie et spiculée sur son versant externe
- IF: dépôts extra-membraneux granuleux d’IgG et de C3 / atteinte diffuse et globale
- Pour rechercher une étiologie de GEM secondaire +++
- Evolution: variable mais le plus souvent favorable
- 25% = rémission spontanée
- 50% = rémission partielle (persistance du SN: d'une protéinurie, mais pas d’IRC)
- 25% = IRC lentement progressive
- Traitement
- Traitement symptomatique du SN +++
- Traitement étiologique (GEM II)
- Traitement immunosuppresseur (milieux spécialisés...)
- SN persistant à 6 mois d'évolution et/ou IRC font discuter Rituximab
SN par hyalinose segmentaire et focale (HSF)
- Généralité
- Une des 2 formes histologiques du SNI avec LGM
- Chez enfant = 10-15% des SN
- Chez adulte = 15-20% des SN
- !! c'est une lésion histologique (pas une maladie !) → donc c'est une évolution possible de toute NG !
- Mécanisme d'aggravation des L° rénales → tournant évolutif vers l'IRC ++
- Etiologies
- HSF primitive +++
- = idiopathique: de loin la plus fréquente
- HSF secondaire
- Réduction néphronique (protéinurie sans syndrome néphrotique): agénésie rénale ++ / RVU / obésité / hypoplasie rénale segmentaire
- Formes héréditaires liées à une mutation d'un gène d'une protéine du podocyte
- Autres: VIH, drepanocytose, consommation d’héroïne, pamidronate, hypoxie rénale chronique
- Diagnostic
- Syndrome néphrotique (peut être absent +++ / si présent il est impur)
- SN = protéinurie > 3g/24h et hypoalbuminémie < 30g/L
- SN impur: parfois associé à HTA / hématurie micro / IR
- Examens complémentaires
- Ponction biopsie rénale (PBR)
- MO: histologie = « podocytose » (lésions des podocytes)
- Fibrose des anses capillaires
- Dépôts hyalins segmentaires et focales
- Immuno-fluorescence (IF)
- Dépôts peu importants d’IgM et de C3 (ou négatif)
- Génétique = podocine : si corticorésistance ou forme très précoce de l'enfant
- Rechercher mutation du gène codant pour une protéine du podocyte
- Evolution
- Les SNI avec lésions de HSF sont de mauvais pronostic
- Risque d'IRC terminale après 5 à 20 d’évolution ++
- Formes idiopathiques: risque de récidive de la HSF sur le transplant rénal élevé (30-35%) avec perte du greffon
- Traitement
- Traitement symptomatique du SN
- Traitement curatif = corticothérapie
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