Item 266 - Polykystose rénale.

Définition

• Néphropathie héréditaire caractérisée par de multiples kystes rénaux et extra-rénaux
• Polykystose Rénale Autosomique Dominante = PKRAD

Epidémiologie

• Néphropathie héréditaire la plus fréquente: p = 1/1000 / 8-10% des IRT
• Et une des maladies monogéniques héréditaires les plus fréquentes

Génétique

• Transmission autosomique dominante monogénique: p (transmission) = 50%
• Pénétrance complète mais expressivité variable / mutation de novo ~ 5%
• 2 gènes responsables:
• PKRAD de type 1: 85% / gène: PKD1 (polycystine 1; χ16) / âge moyen IRT = 54ans
• PKRAD de type 2: 15% / gène: PKD2 (polycystine 2; χ4) / âge moyen IRT = 69ans

Examen clinique

• Interrogatoire
• Terrain: adulte jeune / atcd familiaux: faire arbre généalogique complet (à savoir)
• Signes fonctionnels
• Douleurs lombaires et abdominales
• Inaugurales dans 20-30% des PKRAD
• Etirement de la capsule = douleurs sourdes et prolongées
• Hématurie macroscopique
• Inaugurale dans 15-20% des PKRAD
• Hématurie macroscopique par rupture d’un vaisseau de la paroi kystique
• Examen physique
• Palpation des fosses lombaires: gros reins (jusqu’à 40cm et 8kg !)
• Rechercher des kystes extra-rénaux: hépatomégalie kystique +++
• Signes d’IRC selon la gravité: HTA / nycturie / asthénie / crampes / neuropathie…

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif
• Echographie rénale et voies urinaires +++
• Aspect typique: gros reins / contours déformés par kystes multiples / bilatéraux
• Critères diagnostiques selon l’âge +++ (PKRAD type 1)
• !! Modification récente des critères (Critères de Pei 08)

15-39 ans	≥ 3 kystes rénaux (uni ou bilatéraux)
40 – 59 ans	≥ 2 kystes dans chaque rein
≥ 60 ans	≥ 4 kystes dans chaque rein

• !! Remarque:
• VPP = 100% / VPN = 100% (critères de Pei) mais âge d'exclusion tardif (40 ans)
• une échographie normale avant 40ans n’exclut pas le diagnostic (si absence de kystes entre 30-39 ans, 99% de chances d'exclure la PKRAD)
• mais si 0 ou 1 kyste après 40ans: exclut le diagnostic de PKRAD
• Autres examens complémentaires
• Echographie hépatique: pour recherche de kystes = systématique ++
• TDM AP: sensibilité supérieure à l’échographie / pour préciser les lésions
• PBR: inutile +++ (à savoir)
• Bilan de la fonction rénale (cf Insuffisance rénale chronique chez l'adulte et l'enfant.)
• Pour diagnostic positif de l’IRC
• Créatininémie et calcul du DFG par la formule de Cockroft
• DFG = [140-âge] x poids x A / [créatinine] et A= 1.04 (F) ou 1.23 (H)
• ou mieux par formule MDRD ou CKD-EPI
• Pour évaluation du retentissement
• Uricémie / urée sanguine
• ECBU avec étude du sédiment ou ECQU
• Protéinurie des 24h / ionogramme urinaire
• Ionogramme sanguin (Na-K-Cl-HCO3-)
• Bilan phospho-calcique (sang-urines)
• EPP: protidémie / albuminémie / NFS-plaquettes
• Exploration d’une anomalie lipidique (EAL)
• !! Remarque
• Pas d’anémie malgré l’IRC dans la PKRAD (exception: cf Insuffisance rénale chronique chez l'adulte et l'enfant.)
• Car synthèse d’EPO par les cellules kystiques (origine tubulo-interstitielle)
• Pour dépistage familial = consultation génétique
• Concerne: parents / fratrie / enfants (>18ans) / oncle et tante
• Pas de test génétique en routine / le dépistage est échographique +++
• Avant 18ans: surveillance annuelle biologique simple / pas d’écho
• 1ère échographie vers 18-20ans: si négative, PKRAD exclue à 95%
• On peut répéter vers 40ans: si toujours négative: PKRAD éliminée