Item 268 - Hypercalcémie / hypocalcémie

Signaler

Résumé

Objectifs CNCI
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Recommandations
  • Collège d'Endocrinologie, 5ème édition (2021)
  • Collège de Rhumatologie, 7ème édition (2021)
  • Collège de Néphrologie, 9ème édition (2020)
  • Collège de Médecine intensive réanimation, 7ème édition (2021)
Mots-clésA savoir
  • [Ca]c = [Ca]m + 0.02 x (40-Alb)
  • Hypercalciurie / hypophosphorémie
  • Déshydratation / polyurie-polydipsie
  • PTH « anormalement normale »
  • Echographie rénale + ASP
  • Ostéodensitométrie + radios
  • Echographie + scintigraphie MIBI
  • Réhydratation abondante
  • Bisphosphonates en IV
  • Indications traitement chirurgical (6)
  • Corriger + 2nd prélèvement
  • Rechercher une NEM 1/2
  • Prise médicamenteuse
  • ECG en urgence
  • [Ca] > 3.5mM = REA
  • Rechercher/traiter hypoK
  • Pas de restriction calcique

Généralités

Définition

  • [Ca]tot = Ca(ionisé) = 47% + Ca(lié) = 53%
    • Ca(lié) = Ca lié à l'albumine (40%) + Ca complexé aux anions (13%)
  • Calcium impliqué dans
    • Signalisation intracellulaire comme second messager ubiquitaire
    • Fonctionnement des cellules excitables au neuronales et musculaires
    • Minéralisation osseuse
  • Calcium total / ionisé :
    • [Ca]: N = 2.2 – 2.6 mM donc hypercalcémie si > 2.63 mM
    • [Ca] ionisé : 1.15-1.35 mM donc hypercalcémie si > 1,40 mM
      • Acidose / alcalose : le Ca varie comme le K (une acidose l’↑ et une alcalose le ↓)
      • Protidémie : si albumine ↑ alors [Ca]tot ↑ mais du coup [Ca]i ↓ (et inversement si l'albumine ↓)
      • Phosphore ou sulfate sérique : si ↑ alors [Ca]tot ↑ mais [Ca]i ↓
      • Ca ionisé = forme active
  • Devant une hypercalcémie: systématiquement éliminer 3 erreurs
    • Erreur de dosage: second prélèvement systématique +++
    • Erreur au prélèvement: garrot / orthostatisme / digestion
    • Erreur liée à l’albuminémie (à savoir)
      • cf 40-50% du calcium dosé dans le sang est lié à l’albumine
      • Fausses hypercalcémie par hyperprotidémie (ex: hémoconcentration, rare)
      • Fausses hypocalcémie par hypoalbuminémie (ex: dénutrition, sd néphrotique etc... très fréquent)
      • → [Ca]corrigée = [Ca]tot + 0.02 x (40-[albumine])

Distinguer

  • hypercalcémie aiguë: symptomatique / peut être mortelle
  • hypercalcémie chronique: asymptomatique / pas une urgence vitale
  • Remarque: phosphate = phosphore
    • cf phosphore jamais à l’état libre dans l’organisme: sous forme de phosphate
    • donc hypophosphorémie = hypophosphatémie +++

Physiopathologie

  • Dérégulation entre les flux entrant et sortant du calcium dans le compartiment sanguin
  • Elle est due :
    • soit à l’augmentation de l’absorption calcique digestive régulée par le calcitriol (vitamine D active)
    • soit à une résorption osseuse accrue, par excès de PTH 
    • soit à une diminution de l’excrétion rénale du calcium
  • PTH-1-84 = hypercalcémiante (et hypophosphorémiante)
    • ↑ absorption digestive
      • via augmentation de synthèse de vitamine D qui permet l'absorption
    • ↑ résorption osseuse 
      • stimulation des ostéoclastes
    • ↑ réabsorption tubulaire
      • Stimule 1alpha-hydroxylase dans le tubule proximal du rein qui va augmenter l'absorption intestinale de Ca et P
      • Au niveau rénal : réabsorption distale de Ca et excrétion proximale de PO4
    • Remarque
      • PTHrp = résorption osseuse (donc hyperCa) SANS synthèse de vitamine D et SANS échange tubulaire
      • donc : Ca ↑ et vit D ↓ (car pas de synthèse de vitamine D et en plus présence d'une hypercalcémie)
      • de plus : P augmenté ou normal (car pas d'échange Ca/P)
    • Régulée par le récépteur sensible au Ca (CaSR) présent sur les parathyroïde et le rein
      • Augmentation du Ca ionisé plasmatique -> inhibe de la sécrétion de la PTH
      • Augmentation du Ca ionisé plasmatique -> inhibe la réabsorption rénale du Ca et augmente la calciurie
  • Vitamine D3 = hypercalcémiante
    • ↑ absorption digestive P-Ca / Vit-D dépendante 
    • 25-OH-D3 = native, puis hydroxylation par le rein puis devient 1,25-OH-D3
  • Calcitonine = hypocalcémiante (~)
    • Synthétisée par cellules C de la thyroïde (marqueur tumoral pour le CMT)

Étiologies

Hyperparathyroïdie primaire (HPT I) = 55% des hypercalcémies chroniques (et HTP I = 98% des HPT isolées)

  • Epidémiologie
    • Age moyen = 60ans / SR F/H = 2-3
    • Fréquence 1/1000 / Incidence 30/100.000
    • 1ère cause d'hyperCa (60%)
  • Mécanisme : hypersécrétion non freinable de PTH d’où
    • Hypercalcémie (le plus souvent modérée < 3mM)
    • Hypercalciurie (40%) : plus modérée que ce que voudrait l'hypercalcémie
    • Hypophosphorémie et hyperphosphaturie
  • Clinique
    • Asymptomatique 80-90%
    • Signes d'hyperC
      • Signes osseux
        • Reflètes un déséquilibre du remodelage osseux au profit de la résorption ostéoclastique
        • Classiquement : ostéite fibrokystique (exceptionnelle) : tuméfactions + raccourcissement des dernières phalanges + déformation des tibias / avants-bras / machoire + résorption de l'os alvéolaire "dents flottantes"
        • Douleurs vives / fractures pathologiques / tuméfactions osseuses (tumeurs brunes) = ostéoclastome
        • Radio : phalanges des mains
          • amincissement + aspect fibrillaire des corticales (festonnées)
          • disparition des houppes phalangiennes (acro-ostéolyse, aspect sucé)
          • érosions sous-périostées en coup d'ongle (très Sp) : résorption sous périostée des phalange avec incurvation symétrique au bord radial de P2 (traction des enthèses)
          • aspect granuleux du crane
          • images kystiques épiphysaires radiales et ulnaires (équivalent tumeurs brunes)
        • Ostéopénie / ostéoporose : raréfaction cortical (poignet ++) mais 20% prédomine en rachidien
      • Signes rénaux
        • Lithiases rénales (20%) bilatérales / récidivantes / radio-opaques / symptomatiques (colique, hématurie, IU)
          • Lithiase d'oxalate de C : spiculé / hérissé
        • Néphrocalcinose possible
        • SPPD : réduction de la sensibilité du tubule rénal à la vasopressine à cause de l'hyperCa
          • Défaut d'acidification des urines > augmente le risque d'IU et lithiases
          • Entraine un déshydratation : diminution de réabsorption
      • Signes articulaires
        • crises "pseudo-goutteuses" lié à la chondrocalcinose = poignet / coudes / genoux
      • Autre rare : pancréatite calcifiante aigue
  • Biologie :
    • Définition : hyperCa + PTH élevée ou normale (donc inadaptée)
      • hyperCa à doser 2fois
      • !! HypovitD / hypoalb ou acidose peuvent masquer une hyperCa
    • HypoP dans seulement 50%
      • PTH augmente la clairance du P (diminution de sa réabsorption tubulaire) mais phosphorémie varie en fonction de l'alimentation et l'IR
    • Hypercalcitriolémie
    • Hypercalciurie : augmentation de la charge filtrée du Ca et diminution de la réabsorption tubulaire
      • Effet hypocalciuriant théorique de la PTH mais : hyper-résorption osseuse et hyperabsorption digestive par hypercalcitriolémie
      • Variations physiologiques de la Ca(u) donc peut être normale
      • Utile pour les diagnostics différentiels
  • Étiologies :
    • Adénome parathyroïdien +++
      • 80% des cas, en général unique, parfois ectopique en médiastinal ou multiple
    • Hyperplasie diffuse des parathyroïdes (10-15%)
    • Carcinome parathyroïdien (2%)
  • Toujours rechercher une NEM (2% des cas)
    • Population
      • jeune ++ / tout HPT < 45ans doit faire rechercher une causes génétique (10%)
    • Type 1 (gène ménine)ou Sd de Werner dans 1%
      • HPT (95%) par hyperplasie des glandes parathyroïde + tumeurs endocrines du pancréas + adénome HP
    • Type 2a (gène RET) ou Sd de Sipple
      • HPT (20%) + Carcinome médullaire de la thyroïde + phéochromocytome bilatéral (50%)
  • Examens complémentaires
    • échographie : Se = 50% Sp = 93%
    • scintigraphie MIBI : fixation spécifique ; Se = 80%
    • TEP-choline ++ tend à remplacer la MIBI

Hyperparathyroïdie secondaire

  • Adaptation physiologique de la sécrétion parathyroïdienne à l'hypocalcémie
    • A rechercher systématiquement chez l'insuffisant rénal chronique : supplémentation en vitamine D +/- Ca
    • !! Absence d'hypercalcémie !!

Hyperparathyroidie tertiaire

  • Autonomisation des parathyroïdes secondaire à une HPT II (adénome autonomisé) non traitée x longue période
    • Même prise en charge que les HPT I
    • !! Présence d'une hypercalcémie !!

Néoplasies malignes = 30% des hypercalcémies

  • Facteur de mauvais pronostic
  • Souvent sévère, symptomatique et d'apparition rapide
  • Étiologies
    • Métastase ostéolytique 
      • Cancers : rein / poumon / sein (+++) / thyroïde / testiculaire...
      • La plus fréquente
      • Dans 20% des cancers solides M1
      • Egalement présente dans les localisation osseuses des myélomes (30%) / lymphomes et hémopathies malignes
      • Stimulation de l'ostéoclasie visible aux radios
      • Localement : relargage de cytokines dans les M+ : TNF / IL1
      • Bio : hyperCa + hyperP
    • Syndrome paranéoplasique: PTHrp
      • Cancers : cancer du rein / CBPC / cancer VADS / oesophge / col et endomètre / cutané / Lymphome T du à HTLV1
      • Mécanisme
        • ostéolyse sans ostéoformation associée (≠ HPT I) : ostéocalcine BASSE = résorption osseuse + hypercalciurie
        • l'hypercalcémie entraine une baisse de la vitamine D (la PTHrp ne synthétise pas de vitamine D contrairement à la PTH normale)
        • phosphorémie normale (pas d'action sur l'échangeur P-Ca, cf supra)

Étiologies iatrogènes = 10%

  • Prise excessive de
    • Vit A (et rétinoïdes)
      • Asthénie sévère / douleurs musculaires / osseuses / alopécie dues sourcils / chilite fissuraire
      • Prise d'isotrétinoïde pour acné ++
      • Pour doses > 50 000 UI/j
    • Calcium
    • Thiazidiques
      • Diminution de l'excrétion urinaire (augmentation de la réabsorption) en réponse à l'hypovolémie (hémoconcentration)
      • HyperCa + hypocalciurie
    • Buveurs de lait / alcalins
      • Rares depuis les traitements contre les ulcères
      • Physiopathologie non connue
    • Vit D
      • Hypercalcitriolémie
        • Augmentation de l'absorption digestive de Ca
      • HyperCa(u) + hyperP + PTH basse et vitD augmentée
      • Etiologies
        • Prises exogènes
          • A l'arrêt : guérit en 2jours (sous couvert d'hyperhydratation)
        • P° extra-rénale de calcitriol dans les maladies granulomateuses (sarcoïdose / BK...)
  • Lithium
    • 10% des patients traités
    • Régresse à l'arrêt
    • Action directe sur la PTH (abaissement du seuil de sensibilité) + augmente la rébsorption tubulaire du Ca
  • Théophyline
  • Foscarnet

Autres

  • Immobilisation longue (+++++)
    • Diminution de l'ostéosynthèse par absence de contrainte mécanique
    • Augmentation de la calciurie (rarement hyperCa)
    • Regression après >6mois reprise de l'activité
  • Sarcoïdose (et autres granulomatoses)
    • Hypercalcémie dans 10-20% des Sarcoïdoses évolutives
    • production non régulée de la 1,25-(OH)2-D par le tissu granulomateux
  • Endocrinopathies:
    • hyperthyroïdie (thyrotoxicose)
      • Accélération du renouvellement osseux
      • Souvent accompagné d'ostéoporose chez le sujet âgé
      • HyperCa (15% , modérée) + hyperP + hypercalciurie + PTH et calcitriol effondrés
      • Marqueurs du remodelage osseux élevés
    • ISA
      • Mécanisme: hémoconcentration et insuffisance rénale fonctionnelle
    • Phéochromocytome
      • HyperCa réversible après ablation chirurgicale
      • Physiopathologie non connue
    • Acromégalie
      • hypercalcitriolémie induit par l'hormone de croissance
    • Phéochromocytome
      • hypercalcémie réversible après résection chirurgicale
  • Syndrome d'hypercalcémie-hypocalciurie familiale
    • Rare ++
    • Piège diagnostique avec l'HPTI car hypercalcémie + hypophosphorémie
    • Le diagnostic se fait sur la calciurie (+++) qui est basse
      • Clairance Ca /créat < 0,01 = EF < 1%
    • Tableau:
      • Hypercalcémie
      • Hypophosphorémie
      • HypoMg discrète
      • Calciurie basse
      • PTH normale ou légérement haute mais n'expliquant pas l'hypercalcémie
      • Asymptomatique (rarement ostéopénie)
    • Transmission autosomique dominante
    • L’hypercalcémie familiale bénigne est en fait la forme hétérozygote de la très rare hyperparathyroïdie sévère néonatale
      • Mutation activatrice de CaSR ou inactivatrice de GNA11 et AP2S1
    • Prévalence : 1/10 000
S'abonner pour voir le reste
Créer un compte pour acceder gratuitement à cette fiche

Contenus liés