Item 268 - Hypercalcémie / hypocalcémie

Définition

• Calcium total / ionisé :
• [Ca]: N = 2.2 – 2.6 mM donc hypercalcémie si > 2.6 mM
• [Ca] ionisé : 1.15-1.35 mM donc hypercalcémie si > 1,40 mM
• [Ca] ionisé = 50% du [Ca]tot et dépend de :
• Acidose / alcalose : le Ca varie comme le K (une acidose l’↑ et une alcalose le ↓)
• Protidémie : si albumine ↑ alors [Ca]tot ↑ mais du coup [Ca]i ↓ (et inversement si l'albumine ↓)
• Phosphore ou sulfate sérique : si ↑ alors [Ca]tot ↑ mais [Ca]i ↓
• Remarque : CALCEMIE TOTALE SUFFISANTE DANS LA MAJORITE DES CAS !
• Devant une hypercalcémie: systématiquement éliminer 3 erreurs
• Erreur de dosage: second prélèvement systématique +++
• Erreur au prélèvement: garrot / orthostatisme / digestion
• Erreur liée à l’albuminémie (à savoir)
• cf 40-50% du calcium dosé dans le sang est lié à l’albumine
• Fausses hypercalcémie par hyperprotidémie (ex: hémoconcentration)
• Fausses hypocalcémie par hypoalbuminémie (ex: syndrome néphrotique)
• → [Ca]corrigée = [Ca]tot + 0.02 x (40-[albumine])

Distinguer:

• hypercalcémie aiguë: symptomatique / peut être mortelle
• hypercalcémie chronique: asymptomatique / pas une urgence vitale

• !! Remarque: phosphate = phosphore
• cf phosphore jamais à l’état libre dans l’organisme: sous forme de phosphate
• donc hypophosphorémie = hypophosphatémie +++

Physiopathologie

• Dérégulation entre les flux entrant et sortant du calcium dans le compartiment sanguin
• Elle est due :
• soit à l’augmentation de l’absorption calcique digestive
• soit à une résorption osseuse accrue, par excès de PTH 
• soit à une diminution de l’excrétion rénale du calcium
• PTH-1-84 = hypercalcémiante (et hypophosphorémiante)
• ↑ absorption digestive (via augmentation de synthèse de vitamine D qui permet l'absorption)
• ↑ résorption osseuse (stimulation des ostéoclastes)
• ↑ réabsorption tubulaire (!! échangeur P/Ca)
• Remarque:
• PTHrp = résorption osseuse (donc hyperCa) SANS synthèse de vitamine D et SANS échange tubulaire
• donc : Ca ↑ et vit D ↓ (car pas de synthèse de vitamine D et en plus présence d'une hypercalcémie)
• de plus : P augmenté ou normal (car pas d'échange Ca/P)
• Vitamine D3 = hypercalcémiante
• ↑ absorption digestive P-Ca / Vit-D dépendante 
• 25-OH-D3 = native, puis hydroxylation par le rein puis devient 1,25-OH-D3
• Calcitonine = hypocalcémiante (~)
• Synthétisée par cellules C de la thyroïde (marqueur tumoral pour le CMT)

Hyperparathyroïdie primaire (HPT I) = 55% des hypercalcémies chroniques (et HTP I = 98% des HPT isolées)

• Epidémiologie :
• Age moyen = 60ans / F > H (x2-3)
• Fait partie d'une NEM1a ou 2a dans 2% des cas
• Mécanisme : hypersécrétion non freinable de PTH d’où:
• Hypercalcémie (le plus souvent modérée < 3mM)
• Hypercalciurie (plus modérée que ce que voudrait l'hypercalcémie
• !! que dans 40% des cas
• Hypophosphorémie et hyperphosphaturie (cf échangeur P/Ca tubulaire)
• Étiologies :
• Adénome parathyroïdien +++ (80% des cas, en général unique)
• Hyperplasie diffuse des parathyroïdes (10-15%)
• Carcinome parathyroïdien (2%)
• !! Toujours rechercher une NEM (2% des cas):
• Type 1 (gène ménine) (les 3 P): HPT + tumeurs endocrines du pancréas + adénome HP
• Type 2a (gène RET): HPT + Carcinome médullaire de la thyroïde + phéochromocytome

Hyperparathyroïdie secondaire

• Adaptation physiologique de la sécrétion parathyroïdienne à l'hypocalcémie
• A rechercher systématiquement chez l'insuffisant rénal chronique : supplémentation en vitamine D +/- Ca
• !! Absence d'hypercalcémie 

Hyperparathyroidie tertiaire

• Autonomisation des parathyroïdes secondaire à une HPT II
• Même prise en charge que les HPT I
• !! Présence d'une hypercalcémie

Néoplasies malignes = 30% des hypercalcémies

• myélome = 10% / métastases = 20%
• Étiologies
• Myélome multiple (résorption osseuse +/- secrétion de PTHrp)
• Métastase ostéolytique (rein / poumon / sein (+++) / thyroïde...)
• Syndrome paranéoplasique: PTHrp (cancer du rein / CBPC / cancer VADS / utérus / cutané)
• ostéolyse sans ostéoformation associée (≠ HPT I) : ostéocalcine BASSE
• l'hypercalcémie entraine une baisse de la vitamine D (la PTHrp ne synthétise pas de vitamine D contrairement à la PTH normale)
• phosphorémie normale (pas d'action sur l'échangeur P-Ca, cf supra)

Étiologies iatrogènes = 10%

• Prise excessive de : Vit A (et rétinoïdes), Lithium , Vit D, Calcium, Thiazidiques 
• théophyline
• Foscarnet

Autres

• Immobilisation longue (+++++)
• Sarcoïdose (et autres granulomatoses)
• Hypercalcémie dans 10-20% des Sarcoïdoses évolutives
• production non régulée de la 1,25-(OH)2-D par le tissu granulomateux
• Endocrinopathies:
• hyperthyroïdie (thyrotoxicose)
• Accélération du renouvellement osseux
• ISA / phéochromocytome
• Mécanisme: hémoconcentration et insuffisance rénale fonctionnelle
• Acromégalie
• Phéochromocytome: Hypercalcémie réversible après résection chirurgicale
• Syndrome d'hypercalcémie-hypocalciurie familiale
• Piège diagnostique avec l'HPTI car hypercalcémie + Hypophosphorémie
• Le diagnostic se fait sur la calciurie (+++) qui est basse
• Tableau:
• Hypercalcémie
• Hypophosphorémie
• Calciurie basse
• PTH normale ou légérement haute mais n'expliquant pas l'hypercalcémie
• Transmission autosomique dominante
• L’hypercalcémie familiale bénigne est en fait la forme hétérozygote de la très rare hyperparathyroïdie sévère néonatale.
• Prévalence : 1/10 000