Item 27 - Prévention des risques foetaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation

Généralités

• Infections maternofoetales (IMF) = transmission verticale de la mère vers le foetus 
• IMF de nature protozoaire, virale ou bactérienne ++
• 2 voies de contamination du foetus pour les infections bactériennes:
• Voie vaginale ascendante lors de l'accouchement ou lors de rupture prolongée des membranes foetales 
• Voie hématogène par passage anténatal transplacentaire

Généralités

• Toxoplasmose = infection parasitaire à Toxoplasma gondii
•  46% de femme séronégatives ⇒ 2% séroconversion pdt la grossesse (4000 à 5000 femmes/ an en France)
• Transmissions materno-foetale:
• D’autant plus grave que la transmission est précoce
• Embryopathie et foetopathie sévères au T1 
• Foetopathies ou formes infracliniques au T2
• Formes sérologiques pures / choriorétinites au T3
• Mais transmission d’autant plus probable que tardive 
• T1: 1-6%
• T2: 40%
• T3: 72%
• Au total: 
• 70% de formes infracliniques
• 25% de formes légères (choriorétinite)
• 5% de formes graves
• Conséquences:
• Cérébraux : microcalcifications / hydrocéphalie / microcéphalie
• Ophtalmiques : choriorétinite ++ / cataracte congénitale
• Anasarque
• Avortement spontané / mort fœtale in utero
• Tableau clinique de primo-infection maternelle
• Asymptomatique dans 90% des cas +++
• Sinon : fébricule / syndrome mononucléosique, etc.

Prévention primaire

• Éducation de la patiente
• Information orale et écrite lors de la 1ère consultation +++
• Mesures hygiéno-diététiques (4) 
• Viande bien cuite ou congelée / nettoyage du réfrigérateur
• Fruits et légumes lavés abondamment / cuits si possible
• Lavage des mains après manipulation viande / légumes / terre
• Éviter tout contact avec chats ou litières

Prévention secondaire = diagnostic de séroconversion maternelle

• Surveillance sérologique ++
• Dépistage sérologique obligatoire à la 1ère consultation (cf Altération de la fonction auditive (voir item 127).)
• Si négative : sérologie mensuelle pendant toute la grossesse
• Interprétation des résultats de la sérologie
• Si séroconversion (IgM puis apparition IgG) au cours de grossesse: diagnostic d'infection toxoplasmique récente ++
• Si séroconversion decouverte en début de grossesse:

  IgG	IgM	Interprétation	Conduite à tenir
  -	-	patiente non immunisée	prévention
  +	-	immunisation ancienne	contrôler à 3 semaines
  -	+	patiente non immunisée ou primo-infection	contrôler à 3 semaines
  +	+	infection toxoplasmique ancienne ou primo-infection	contrôler à 3 semaines + test d’avidité

• Test d’avidité des IgG
• Objectif : dater l’infection ssi IgM(+)/IgG(+) lors d’une première sérologie
• Résultat : si avidité ↑ = infection ancienne / si avidité ↓ = récente
• Contrôle sérologique à 3 semaines: 
• Si augmentation IgG et IgM : séroconversion récente (< 2 mois)
• Si stagnation des IgG : séroconversion ancienne (> 2 mois)

Prise en charge d’une séroconversion

• CAT immédiate (!! avant amniocentèse et avant confirmation sérologique à J15 : à savoir)
• Objectif = diminuer le risque de passage transplacentaire (bonne tolérance du traitement)
• Spiramycine (Rovamycine®)  3x/j PO en urgence
• Puis diagnostic préatal de contamination fœtale
• Recherche du toxoplasme (PCR) par amniocentèse 4-6S après toute séroconversion et toujours après 18SA avec
• NPO prévention de l'allo-immunisation et information sur les enjeux/risques/bénéfices du geste +++
• !! Pas de biopsie de trophoblaste car risque de dissémination si foyers de toxoplasmose dans le placenta
• Échographie 1x/mois : recherche dilatation ventriculaire (hydrocéphalie) / microcéphalie / calcifications intracrâniennes  / RCIU / HSMG / anasarque
• Prise en charge thérapeutique selon le résultat
• Echos normales et PCR négative: 
• PAS de contamination foetale 
• Maintien spiramycine et surveillance échographique
• Echos normales et PCR positive:
• Contamination foetale sans lésions échovisibles
• Traitement par pyriméthamine-sulfamide (/!\ synd Lyell et neutropénie)
• Surveillance écho renforcée tous les 15j
• Echos anormales (atteinte cérébrale) et PCR positive
• Discution au sein d'un CPDPN: IMG ?
• Si PAS d'IMG: maintien pyriméthamine-sulfamide
• Prise en charge néonatale
• Examen clinique minutieux à la naissance puis surveillance 
• Échographie cérébrale transfontanellaire / FO 
• Suivi sérologique (vérification disparition IgG maternels et non-apparition d'IgM)