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Item 271 - Reflux gastro-oesophagien chez le nourrisson, chez l'enfant et chez l'adulte. Hernie hiatale.
Résumé
| Objectifs CNCI | |
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| Recommandations | |
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| Mots-clés | A savoir |
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A. RGO CHEZ L’ADULTE
Généralités
Définition
- RGO = passage à travers le cardia d'une partie du contenu gastrique dans l'oesophage, en dehors de tout effort de vomissement
Epidémiologie
- RGO très fréquent: 30% de la population générale / seule une minorité consulte
- !! Petit reflux physiologique → RGO pathologique seulement si symptomatique et/ou lésions d'oesophagite
- 40% des adultes souffrent d'un pyrosis - 10% au moins hebdomadaire - 2 à 5% quotidien
Physiopathologie
- Défaillance de la barrière anti-reflux oeso-gastrique +++ (élément clé du RGO)
- Défaillance du SIO (relaxations transitoires voire hypotonie permanente)
- Facteurs favorisants
- Age: incidence augmente avec l’âge
- Hernie hiatale par glissement (!! ni nécessaire ni suffisante)
- Hypotonie du SIO: aggravée par les médicaments / alimentation (cf infra)
- ↑ P intra-abdominale: obésité / grossesse / constipation / gastroparésie / efforts de toux / efforts sportifs à glotte fermée
- Défaut d’élimination: hyposialorrhée / troubles moteurs oesophagiens
- Asthme: association fréquente +++ (et RGO aggrave l’asthme)
- Facteurs aggravants (par hypotonie du SIO)
- Médicaments: AINS / aspirine / morphine / oestroprogestatifs / théophyline, etc.
- Tabac et aliments: café / graisses / chocolat, etc.
Rappel anatomique :
- la barrière oesograstrique est constituée de :
- SIO (Sphincter inférieur de l'oesophage)
- Angle de Hiss (jonction cardia-fundus)
- Pilliers du diaphragme
Diagnostic
Examen clinique
- Interrogatoire
- Terrain: facteurs favorisants: hernie hiatale, asthme, obésité, etc
- Prises: prise médicamenteuse +++ / alimentation / alcool
- Anamnèse: ancienneté / profil évolutif / facteurs déclenchants
- → l'interrogatoire permet d'éliminer un diagnostic différentiel important : le syndrome de rumination
- = régurgitation dans la bouche d'aliments récemment ingérés avec mastication du bolus. Prise en charge par thérapie cognitive.
- Diagnostic: signes fonctionnels de RGO (2×2)
- !! association de ces deux signes typiques = quasi-pathognomonique du RGO
- Signes positifs typiques (digestifs) (posent le diagnostic clinique du RGO)
- Pyrosis: brûlure rétro-sternale ascendante
- Régurgitations acides: remontées de liquide gastrique au pharynx
- Circonstances de survenue (= éléments supplémentaire évocateur)
- Syndrome postural: décubitus (nuit) / antéflexion (« signe du lacet »)
- Post-prandial: aggrave les signes fonctionnels
- Signes positifs atypiques (extra-digestifs)
- → associés ou non aux signes digestifs typiques
- ORL : otalgie réflexe droite / enrouement / laryngite postérieure / dysesthésies buco-pharyngées / gingivites ou caries dentaires à répétition
- Respiratoire : toux inexpliquée (au décubitus++) / dyspnée asthmatiforme / troubles du sommeil avec micro-éveils
- Cardiaque : douleur pré-cordiale simulant un angor
- Gravité: signes évoquant un RGO compliqué
- → imposent la réalisation d’une EOGD (à savoir)
- « Signes d’alarme » (4; à savoir)
- Dysphagie / odynophagie
- Amaigrissement / AEG / ADP de Troisier
- Hémorragie digestive ou anémie ferriprive
Examens complémentaires
- Pour diagnostic positif (SNFGE 2018)
- Si RGO non compliqué typique = AUCUN
- Le diagnostic d’un RGO non compliqué est clinique (à savoir)
- patient < 50ans et signes fonctionnels typiques (régurgitation et/ou pyrosis SANS signe d'alarme) = aucun examen
- patient > 50ans: faire EOGD car risque de cancer sur EBO
- pH-métrie oesophagienne des 24h
- Indications = limitées +++
- Signes cliniques atypique avec EOGD normale
- RGO résistant au traitement médical
- Avant une chirurgie anti-reflux pour avoir une certitude diagnostique en l'absence d'oesophagite
- Critères diagnostiques
- pH < 4 pendant ≥ 5% du temps total dans bas oesophage
- ou 3 épisodes à pH < 4 pendant ≥ 5min
- en ambulatoire sur 24h avec arrêt des IPP depuis > 7j
- Impédancemétrie oesophagienne
- Seul examen permettant de mettre en évidence un RGO peu ou non acide
- A réaliser ssi reflux persistant sous anti-sécrétoires
- Pour rechercher des complications
- Endoscopie oeso-gastro-duodénale (EOGD)
- Indications
- Age > 50ans: même si RGO typique (car FdR)
- Signes d’alarme: cf évoque un RGO compliqué
- Résistance au ttt initial ou rechute précoce à l'arrêt
- Signes atypiques ou extragigestifs
- Objectifs
- Pose le diagnostic si retrouve une oesophagite
- Sa normalité (30-50% ne permet pas d'écarter le diagnostic de RGO)
- NFS-P recherche anémie microcytaire ferriprive par hémorragie digestive
- Si indication: bilan pré-chirurgical
- pH-métrie des 24h: si EOGD normale pour certitude diagnostique
- TOGD: seulement si sténose infranchissable à la EOGD ou volumineuse hernie hiatale
- Manométrie: recherche hypotonie du SIO / troubles oesophagiens moteurs → ne permet pas le diagnostic du RGO
- Bilan standard: hémostase / Cs anesthésie / ECG / Groupe-Rh-RAI / RTx
Stratégie diagnostique
| Symptomes typiques ET pas de signes d'alarme ET < 50 ans | Symptomes typiques ET > 50ans OU signes d'alarme | Symptomes atypiques ou extradigestifs |
Pas d'examens complémentaires | EOGD | EOGD |
- SF < 1x/s : Gaviscon
- SF >1x/s : IPP 1/2 dose, 1M | - Oesophagite non sévère : IPP 1/2 dose 1M - Oesophagite sévère : IPP pleine dose 2mois | puis PH métrie si FOGD normale |
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Recommandations
Prescription des examens complémentaire dans le reflux gastro-oesophagien chez l'adulte (HAS 2005)
Màj: 14/10/2014