Item 274 - Lithiase biliaire et complications.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une lithiase biliaire et ses complications.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
  • Collège d'Hépato-gastro-entérologie 2018
  • Collège de Chirurgie générale, viscérale et digestive 2019
  • HAS 2013 : Persistance cholécystectomie
Mots-clésA savoir
  • Lithiase cholestérolique
  • Terrain: F / > 50ans / obèse / HTG
  • Colique = douleur / s. négatifs +++
  • Murphy / calcul / cône / distension
  • Cholécystectomie à froid / MHD
  • Cholécystite: douleur biliaire + fièvre
  • Echo: parois épaissies / sludge
  • Cholécystectomie sous 24h: urgence
  • Augmentin IV puis PO 3g/j 5 à 7j
  • Fistule: iléus biliaire: Sd occlusif
  • Angiocholite = dl + fièvre + ictère
  • Augmentin + gentamicine IV 10-14J
  • Sphinctérotomie endoscopique
  • Cholécystectomie à distance
  • Post-op: fièvre / transit / cicatrice
  • Lithiase de la VB = abstention
  • Lithiase de la VBP = retrait
  • Signes négatifs (CH/Chol.)
  • Info sur risque de conversion
  • Cholangiographie per-op.
  • Envoi de la pièce en anapath.
  • Hémocultures / lipasémie
  • Angiocholite = CPRE urgente

 

Généralités

Rappels sur les voies biliaires et les sécrétions biliaires

  • Voie biliaire accessoire (VBA)
    • Vésicule biliaire → collet biliaire → canal cystique
  • Voie biliaire principale (VBP)
    • Canaux hépatiques: droit et gauche (pour foie droit et foie gauche) → canal hépatique commun
    • puis canal cholédoque (après réunion canal hépatique commun et canal cystique)
  • Terminaison
    • Rejoint le canal de Wirsung (canal pancréatique principal) / sphincter d’Oddi
    • S’abouchent au niveau du duodénum (D2) / par ampoule de Vater (papille)
  • La bile
    • Produite par les hépatocytes / absorbées au niveau grélique
    • 600cc par jour en solubilité avec leslipides.

Définitions +++

  • Calcul enclavé transitoirement dans le canal cystique ou dans la VBP : Colique hépatique
  • Calcul enclavé de manière prolongé dans le canal cystique >> infection de la bile en amont + actuvation des médiateurs inflammatoire par l'hyperpression dans la paroi vésiculaire : Cholecystite 
  • Calcul enclavé de manière prolongé dans la VBP >> infection de la bile en amont : Angiocholite
  • Calcul enclavé dans l' ampoule de Vater >> inflammation du pancréas : Pancréatite 

Physiopathologie

  • !! NPC lithiase (le processus pathologique) et les calculs eux-mêmes
  • Saturation de la bile en cholestérol → précipitation des cristaux / croissance
  • Types de lithiase
    • Lithiase cholestérolique +++ (80%)
      • Calculs mixtes (cholestérol + bilirubine): 80% des cas
      • Calculs cholestérolytiques pures: 20% des cas
    • Lithiase pigmentaire (20%)
      • Calculs noirs = sel calcique + bilirubine
      • Calculs bruns = bilirubinate + palmitate de Ca
    • Lithiase médicamenteuse (exceptionnelle)

Epidémiologie

  • Fréquent +++ : 2000 nouveaux cas/an/M de personne en France
  • p = 5M de personnes en France / 10-15% des adultes en Europe
  • 80% des patients resteront asympatomatiques
  • Facteurs de risque de lithiase biliaire
    • Lithiase cholestérolique
      • Age > 60ans / sexe féminin (x2) / atcd familiaux / certaines ethnies
      • Mutations MDR3 / maladies gréliques
      • Obésité / sédentarité / alimentation grasse / repas copieux
      • Dyslipidémie: HTG (!! pas hypercholestérolémie)
      • Médicaments: fibrates / contraception orale / ciclosporine...
      • Grossesse / multiparité / ménopause / THS
    • Lithiase pigmentaire
      • Calculs bruns: infection de la bile (PVD) / obstacle sur VB (PD)
      • Calculs noirs: hémolyse chronique +++ (thalassémie, drépanocytose) / cirrhose

      Colique hépatique

      Définition

      • = mise en tension brutale de la VBA par un calcul enclavé dans le canal cystique ou collet

      Diagnostic

      • Examen clinique
        • Interrogatoire
          • Terrain: FdR: repas copieux / graisses / alcool / femme / âge, etc.
          • Prises: médicamenteuses (fibrates, pilule) / toxiques (alcool)
          • Anamnèse: notion d’atcd de douleur épigastrique +/- HCD
          • Signes fonctionnels = douleur biliaire
            • Siège = épigastrique (2/3 des cas) / hypochondre droit (1/3 des cas)
            • Inhibant l'inspiration forcée
            • Irradiations =  épaule droite/ fosse lombaire droite 
            • Intensité = +++  / survenue = brutale / permanente
            • Evolution = dure moins de 6h / résolution spontanée progressive
            • Signes associés: nausées-vomissements fréquents
        • Examen physique
          • Signes en faveur
            • Signe de Murphy: inspiration bloquée à la palpation de l’hypochondre droit
            • Signe de Caroli: la palpation peut reproduire la douleur une fois passée
          • Signes négatifs +++ (à savoir)
            • Pas de fièvre (≠ cholécystite)
            • Pas d’ictère (≠ angiocholite)
            • Pas de défense (≠ cholecystite / appendicite sous-hépatique)
      • Examens complémentaires
        • Echographie abdominale +++
          • Examen de 1ère intention (Se = 98% si lithiase >2mm)
          • Pour diagnostic positif (4)
            • Lithiase vésiculaire  =calcul  hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur derrière le calcul /  mobile 
            • Distention de la VBA (collet et canal cystique)
            • Murphy échographique = douleur au passage de la sonde => meilleur signe échographique
          • Signes négatifs +++ (à savoir)
            • Pas d’épaississement de la paroi: < 4mm (≠ cholécystite)
            • Pas de dilatation de la VBP (< 7mm) ni des voies intra-hépatiques  (≠ angiocholite)
        • Bilan biologique (Bilan hépatique/ NFS-CRP)
          • ASAT / ALAT normales sauf si migration lithiasique courte (sous-entité)
          • Pas de cholestase / pas de syndrome inflammatoire ou infectieux
        • Bilan préop si indication à un traitement chirurgical (pas en urgence)

      Traitement

      • Prise en charge
        • Hospitalisation seulement si SdG / vomissements incoercibles
        • Sinon traitement de la crise aux urgences / RdV avec chirurgien rapide
        • Chirurgie bilan pré-opératoire + Cs anesthésie + Cs chirurgie
      • Traitement symptomatique
        • Antalgiques: paracétamol 3g/j PO ou IV si vomissement
        • AINS
        • Antispasmodiques: Spasfon® 2cpx3/j (ou 2-3amp/j en IV)
      • Traitement étiologique = cholécystectomie à froid +++
        • A distance de la crise de colique hépatique
        • Après information du patient: risque de conversion en laparotomie, risque de plaie de la VBP (à savoir)
        • Par voie coelioscopique (>> laparotomie)
        • Cholécystectomie et envoi de la pièce en anapath (à savoir)
        • Cholangiographie per-opératoire: recherche un calcul de la VBP  effectuée par certaines équipes ( si calcul retrouvé dans la VBP , extraction par cholédocotomie)
        • Autres indications hors colique hépatique : polype > 10 mm / vésicule porcelaine
      • Surveillance
        • Suites opératoires simples: sortie à J2 vs chir ambulatoire (HAS ambulatoire 2012)
        • !! pas de régime diététqiue particulier post-op
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