Item 28 - Connaître les particularités de l'infection urinaire au cours de la grossesse.

Epidémiologie

• Infections urinaires (IU) = la + fréquente des infections bactériennes au cours de la grossesse 
• → 10% des grossesses 
• Facteurs de risque d'IU gravidique:
• Uropathie fonctionnelle ou organique sous-jacente
• ATCD d'IU
• DNIND/DID

Physiopathologie

• Mécanisme: migration des germes depuis le réservoir digestif par voie ascendante
• Facteurs favorisants
• Facteurs mécaniques
• Compression de la vessie par l'utérus gravide → mauvaise vidange vésicale et RPM 
• Compression et étirement des uretères → reflux vésico-urétéral (droite ++)
• Facteurs hormonaux 
• Progestérone → inhibe péristaltisme voies urinaires et ↓ tonus sphinctérien urétérovésical → reflux et stagnation urines
• Oestrogènes → hyperhémie du trigone → adhérence des germes sur l'urothélium 
• Facteurs chimiques 
• Alcalinisation des urines 
• Glycosurie physiologique 
• ↑Pullulation microbienne vulvopérinéale / briéveté urètre féminin 

Microbiologie

• BGN:
• Escherichia coli ++ (75%)
• Klebsiella pneumoniae
• Serratia 
• Enterobacter 
• CGP (rarement):
• Entérocoque 
• Streptocoque B
• Staphylocoque doré 
• /!\ Resistance ATB E. coli:
• 25-45%: amoxicilline et sulfaméthoxazole-triméthoprime 
• 5%: C3G et fluoroquinolones

Définition

• Colonisation urinaire = bactériurie asymptomatique (2-10% des grossesses)
• → Micro-organisme présent dans les urines sans signe clinique, quelque soit le niveau de leucocyturie
• Seuil de bactériurie ≥10^5 UFC/mL
• = risque de 20 à 40% de PNA 

Dépistage systématique

• Chez toute femme enceinte :
• BU mensuelle à partir du 4ème mois / si BU (+) réalisation ECBU 
• Chez les femmes avec FDR (cf. supra) :
•   ECBU lors de la 1ère consultation puis ECBU mensuel à partir du 4ème mois
• Si streptocoque B = associé à colonisation vaginale → traitement prophylactique per-partum

Traitement

• Toute colonisation urinaire lors d'une grossesse doit être traitée !! 
• Risque de cystite voir de PNA
• Risque de MAP /!\
• Règles hygiénodiététiques:
• Boissons abondantes (2l/j)
• Mictions fréquentes et après les rapports sexuels 
• Bonne hygiène périnéale (essuyage d'avant en arrière après mcition)
• Antibiothérapie  
• D'emblée adaptée à l'antibiogramme (PAS de TTT probabiliste !!)
• Amoxicilline (1ère intention)
• Pivmécillinam (2ème intention)
• Fosfomycine-trométamol (3ème intention)
• Triméthroprime (4ème intention/ à éviter les 2 premiers mois)
• Nitrofurantoïne / cotrixomazole / amox-acide clav / céfixime / ciprofloxaxine (5ème intention)
• Durée : 7 jours (sauf Fosfomycine-trométamol : 1 dose)
• Surveillance : ECBU J8-10 après la fin du TTT puis mensuel