Item 280 - Ascite

Définition

• Ascite : épanchement liquidien péritonéal non sanglant

Physiopathologie

• situation normale :
• la cavité péritonéale contient toujours du liquide en faible quantité chez le sujet sain (en provenance du foie et qui passe sa capsule)
• ce liquide est lymphatique, et donc riche en protéine
• il est drainé par les lymphatiques sous-péritonéaux
• donc 3 mécanismes pouvant causer de l'ascite :
• rupture intrapéritonéale d'un conduit liquidien
• lymphatique mésentérique : riche en chylomicrons (donc en TG) → ascite chyleuse (aspect lactescent)
• trauma chirurgical
• hyperpression lymphatique (thrombose, compression...)
• maladie de Waldenström (hyperviscosité de la lymphe)
• cirrhose (hypertension portale : augmentation du débit lymphatique)
• ICD (augmente la pression veineuse centrale : augmentation du débit lymphatique)
• lymphatique hépatique : riche en protides (> 30g/L) mais pas en chylomicrons
• plaie chirurgicale +++
• canal excréteur pancréatique : riche en lipase
• pancréatite aiguë nécrosante
• pancréatite chronique
• uretère : riche en créatinine
• plaie chirurgicale +++
• gêne à la résorption du liquide péritonéal (+++)
• carcinose péritonéale +++ : riche en protides et en cellules / leuco parfois élevés
• mésothéliome péritonéal (très rare, amiante) : riche en protides et en cellules / leuco parfois élevés
• lymphome péritonéal (très rare)
• tuberculose péritonéale : riche en protide et en leuco (lymphocytes > 70%) / doser adénosine désaminase dans l'ascite / PCR BK
• excès de production du liquide péritonéal (contexte d'hyperhydratation extra-cellulaire)
• cirrhose (et Budd-Chiari) : vasodilatation splanchnique sur HTP + défaut de production d'albumine : activation SRAA
• ICD et péricardite constrictive : baisse de l'albumine sérique, diminution de la pression oncontique : activation SRAA
• syndrome néphrotique : baisse du débit cardiaque entrainant une IRf : activation SRAA

Orientation étiologique

• 2 caractéristiques à rechercher à la ponction d’ascite
• Gradient d’albumine = [Alb] sérique – [Alb] ascite (n'est utile que dans de rares cas où le doute persiste)
• reflète la pression portale: affirme une HTP si gradient > 11g/L
• Concentration de l’ascite en protides
• Ascite riche en protides si [protéines]ascite > 25g/L
• Ascite pauvre en protides si [protéines]ascite < 25g/L

Excès de production du liquide péritonéal

1. Cirrhose: Pauvre en protéine (<25g/L) et en leucocytes
2. Syndrome néphrotique: Pauvre en protéines (<25g/L) et en leucocytes
3. Insuffisance cardiaque droite: Riche en protéines (>25g/L) et pauvre en leucocytes
4. Syndrome de Budd-Chiari: Riche en protéines (>25g/L) et pauvre en leucocytes

Gêne à la résorption du liquide péritonéal

• Tumeur maligne du péritoine
• Carcinose péritonéale: Riche en protéines (>25g/L), riche en leucocytes (>250mm3), présence de cellules malignes inconstantes
• Mésothéliome malin: Riche en protéines (>25g/L), riche en leucocytes (>250mm3), présence de cellules malignes inconstantes
• Lymphome péritonéale: Cause exceptionnelle
• Tuberculose péritonéale: Riche en protéines (>25g/L), riche en leucocytes (>1000mm3 avec prédominance lymphocytaire)

Rupture intrapéritonéale d'un conduit liquidien (Cause rare!)

• Canal excréteur du pancréas / Canal lymphatique mésentérique ou hépatique / Uretère