Item 287 - Diverticulose colique et diverticulite aiguë du sigmoïde

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une diverticulose colique et une sigmoïdite.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
  • Collège d'HGE 2018
  • Collège de Chirurgie générale, viscérale et digestive 2019
  • HAS 2017 : Prise en charge médicale et chirurgicale de la diverticulite colique
Mots-clésA savoir
  • Douleur fébrile en FIG
  • Iléus réflexe / défense / sepsis
  • Epaississement / réhaussement / infiltration
  • Coloscopie au décours pour CCR
  • Abcès / péritonite / pneumopéritoine
  • Lavage-drainage coelioscopique si Hinchey III
  • Hartmann à chaud si iléus/Hinchey IV
  • A distance si âge < 50ans ou SdG
  • Abcès: drainage si < 5cm / chirurgie sinon
  • TR et orifices herniaires- Heure dernier repas / à jeun
  • TDM AP injectée opacifiée
  • Hémocultures / ECBU
  • Coloscopie: CI aigu / tj après
  • Envoi en anapath. si pièce
  • MHD: fibres et ex. physique
  • Transit / fièvre / cicatrice

Généralités

Définitions

  • Diverticule: hernie de la muqueuse/sous-muqueuse à travers la paroi colique
  • Diverticulose: présence asymptomatique de diverticules dans le colon
  • Diverticulite: inflammation +/- infection d’un diverticule
  • !! Remarques
    • « Sigmoïdite » = diverticulite du sigmoïde / !! dénomination obsolète
    • Topographie = possible dans l’ensemble du colon mais sigmoïde et colon gauche +++ (90%)

Epidemiologie

  • Diverticulose concerne les pays développés surtout (patient âgés)
  • Rare avant 30 ans (< 5% de la population) / Fréquent avec un âge avancé: 65% des > 65ans
  • 80% des diverticuloses ne sont découvertes qu’au stade de la diverticulite / 25% se compliqueront
  • Facteurs protecteurs: alimentation riche en fibres / activité physique régulière
    • HAS 2017 :
      • aucun régime alimentaire ne peut être recommandé pour la prévention des récidives
      • ne pas CI les fruits à coque, le blé etc..
      • pas d'indications aux probiotiques, rifaximine ou mésalamine
  • Facteurs favorisantsâge élevé (> 50ans risque max entre 50/70ans): en pratique le seul vrai FdR +++
  • Remarque: !! AINS = non favorisants mais augmentent la survenue de complications

Diagnostic (diverticulite)

!! Remarque

  • Diverticulose non compliquée = asymptomatique → On ne parle ici que de diverticulite

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: âge > 50ans / régime pauvre en fibres / diverticulose connue
    • Prises médicamenteuses: AINS ++ / aspirine-AVK (aggravants)
    • Anamnèse  tableau aigu / !! heure du dernier repas (cf pré-op)
    • Signes fonctionnels
      • Douleur: en FIG si sigmoïde +++ (en FID si colon droit: patient asiatiques)
      • Fièvrequasi-constante / modérée (38°C) à élevée (39ºC) si complications
      • Signes digestifs: nausées / vomissements / transit (!! normal dans 50% des cas)
      • Iléus réflexe: inconstant / tableau de syndrome occlusif aigu (cf Autonomie et dépendance chez le sujet âgé)
      • Signes urinaires (d’irritation) pollakiurie / dysurie (donc BU systématique)
  • Examen physique
    • Prise des constantes: température / PA-FC / FR-SpO2
    • Examen abdominal
      • Palpation: douleur / défense / contracture / vérifier orifices herniaires (à savoir)
      • TR +++ : recherche épanchement dans Douglas / masse palpable (abcès..)
    • Retentissement: recherche de complications (à savoir)
      • Abcès péri-diverticulaire: masse à la palpation / fièvre persistante sous ABT
      • Perforation-péritonite: contracture / matité / cri de Douglas +/- pneumopéritoine
      • Fistule sigmoïdo-vésicale: aspect des urines (troubles = fécès) / ECBU
      • Occlusion intestinale (iléus): arrêt des matières et des gaz / météorisme
      • Hémorragie: rectorragies +/- syndrome anémique (asthénie / pâleur)

Examens complémentaires

  • TDM abdomino-pelvienne injectée sans opacification systématique par voie basse
    • En urgence: examen de réfence en 1ère intention devant toute suspicion clinique
    • Pour diagnostic positif (4)
      • Présence de diverticules (opacifiés) = diverticulose
      • Epaississement pariétal (> 5mm) (et mésos) / contours flous
      • Infiltration (densification) de la graisse péri-diverticulaire +++
      • Réhaussement: prise de contraste de la paroi du diverticule = inflammation
    • Stadification des diverticulites selon la classification de Hinchey
    • Pour recherche de complications (4)
      • Abcès périsigmoïdien = masse liquidienne +/- bulles avec paroi se réhaussant
      • Perforation colique: bulle d'air extra-digestive d’air ou fuite de produit de contraste
      • Fistule colo-vésicale: air dans la vessie et opacification de la fistule puis vessie
      • Sténose colique: centrée, progressive et à bords réguliers
    • Pour éliminer des diagnostics différentiels: pathologies uro/gynéco
  • Pour évaluation du retentissement
    • NFS-CRP: syndrome inflammatoire / hyperleucocytose PNN
      • CRP< 5mg/L et GB <10 G/L => orientation vers autre diag (HAS 2017)
    • Hémocultures: rechercher une bactériémie (à savoir)
    • BU-ECBU / iono-urée-créatinine
  • Bilan pré-thérapeutique
    • Bilan pré-op: Cs anesthésie / Gpe-Rh-RAI / ECG-RTx / TP-TCA
    • !! NPO bilan du terrain: cf patient souvent âgé (diabète, CV, etc)
  • Remarque: autres examens d’imagerie
    • Echographie abdominale: non recommandée en 1ère intention sauf femme jeune ou impossibilité d'avoir le scanner
    • Examens contre indiqués
      • Coloscopie +++
        • Formellement contre-indiquée à la phase aiguë (cf risque de perforation: à savoir)
        • Mais toujours indiquée à +6S ssi diverticulite compliquée pour bilan étiologique
      • IRM
      • ASP

Diagnostics différentiels

  • Causes digestives
    • CCR surinfecté +++ (!! forme « pseudo-tumorale » sténosante de diverticulite)
    • Colite ischémique +++
    • Colite infectieuse (bactérienne)
    • Colite inflammatoire (MICI)
  • Causes extra-digestives de douleur abdominale
    • Uro-néphro: PNA / colique néphrétique
    • Gynéco: torsion d’annexe / GEU / kyste
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