Item 287 - Diverticulose colique et diverticulite aiguë du sigmoïde

Définitions

• Diverticule: hernie de la muqueuse/sous-muqueuse à travers la paroi colique
• Diverticulose: présence asymptomatique de diverticules dans le colon
• Diverticulite: inflammation +/- infection d’un diverticule
• !! Remarques
• « Sigmoïdite » = diverticulite du sigmoïde / !! dénomination obsolète
• Topographie = possible dans l’ensemble du colon mais sigmoïde et colon gauche +++ (90%)

Epidemiologie

• Diverticulose concerne les pays développés surtout (patient âgés)
• Rare avant 30 ans (< 5% de la population) / Fréquent avec un âge avancé: 65% des > 65ans
• 80% des diverticuloses ne sont découvertes qu’au stade de la diverticulite / 25% se compliqueront
• Facteurs protecteurs: alimentation riche en fibres / activité physique régulière
• HAS 2017 :
• aucun régime alimentaire ne peut être recommandé pour la prévention des récidives
• ne pas CI les fruits à coque, le blé etc..
• pas d'indications aux probiotiques, rifaximine ou mésalamine
• Facteurs favorisants: âge élevé (> 50ans risque max entre 50/70ans): en pratique le seul vrai FdR +++
• Remarque: !! AINS = non favorisants mais augmentent la survenue de complications

!! Remarque

• Diverticulose non compliquée = asymptomatique → On ne parle ici que de diverticulite

Examen clinique

• Interrogatoire
• Terrain: âge > 50ans / régime pauvre en fibres / diverticulose connue
• Prises médicamenteuses: AINS ++ / aspirine-AVK (aggravants)
• Anamnèse  tableau aigu / !! heure du dernier repas (cf pré-op)
• Signes fonctionnels
• Douleur: en FIG si sigmoïde +++ (en FID si colon droit: patient asiatiques)
• Fièvre: quasi-constante / modérée (38°C) à élevée (39ºC) si complications
• Signes digestifs: nausées / vomissements / transit (!! normal dans 50% des cas)
• Iléus réflexe: inconstant / tableau de syndrome occlusif aigu (cf Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte.)
• Signes urinaires (d’irritation) pollakiurie / dysurie (donc BU systématique)
• Examen physique
• Prise des constantes: température / PA-FC / FR-SpO2
• Examen abdominal
• Palpation: douleur / défense / contracture / vérifier orifices herniaires (à savoir)
• TR +++ : recherche épanchement dans Douglas / masse palpable (abcès..)
• Retentissement: recherche de complications (à savoir)
• Abcès péri-diverticulaire: masse à la palpation / fièvre persistante sous ABT
• Perforation-péritonite: contracture / matité / cri de Douglas +/- pneumopéritoine
• Fistule sigmoïdo-vésicale: aspect des urines (troubles = fécès) / ECBU
• Occlusion intestinale (iléus): arrêt des matières et des gaz / météorisme
• Hémorragie: rectorragies +/- syndrome anémique (asthénie / pâleur)

Examens complémentaires

• TDM abdomino-pelvienne injectée sans opacification systématique par voie basse
• En urgence: examen de réfence en 1ère intention devant toute suspicion clinique
• Pour diagnostic positif (4)
• Présence de diverticules (opacifiés) = diverticulose
• Epaississement pariétal (> 5mm) (et mésos) / contours flous
• Infiltration (densification) de la graisse péri-diverticulaire +++
• Réhaussement: prise de contraste de la paroi du diverticule = inflammation
• Stadification des diverticulites selon la classification de Hinchey
• Pour recherche de complications (4)
• Abcès périsigmoïdien = masse liquidienne +/- bulles avec paroi se réhaussant
• Perforation colique: bulle d'air extra-digestive d’air ou fuite de produit de contraste
• Fistule colo-vésicale: air dans la vessie et opacification de la fistule puis vessie
• Sténose colique: centrée, progressive et à bords réguliers
• Pour éliminer des diagnostics différentiels: pathologies uro/gynéco
• Pour évaluation du retentissement
• NFS-CRP: syndrome inflammatoire / hyperleucocytose PNN
• CRP< 5mg/L et GB <10 G/L => orientation vers autre diag (HAS 2017)
• Hémocultures: rechercher une bactériémie (à savoir)
• BU-ECBU / iono-urée-créatinine
• Bilan pré-thérapeutique
• Bilan pré-op: Cs anesthésie / Gpe-Rh-RAI / ECG-RTx / TP-TCA
• !! NPO bilan du terrain: cf patient souvent âgé (diabète, CV, etc)
• Remarque: autres examens d’imagerie
• Echographie abdominale: non recommandée en 1ère intention sauf femme jeune ou impossibilité d'avoir le scanner
• Examens contre indiqués
• Coloscopie +++
• Formellement contre-indiquée à la phase aiguë (cf risque de perforation: à savoir)
• Mais toujours indiquée à +6S ssi diverticulite compliquée pour bilan étiologique
• IRM
• ASP

Diagnostics différentiels

• Causes digestives
• CCR surinfecté +++ (!! forme « pseudo-tumorale » sténosante de diverticulite)
• Colite ischémique +++
• Colite infectieuse (bactérienne)
• Colite inflammatoire (MICI)
• Causes extra-digestives de douleur abdominale
• Uro-néphro: PNA / colique néphrétique
• Gynéco: torsion d’annexe / GEU / kyste