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Item 288 - Pathologie hémorroïdaire.
Résumé
| Objectifs CNCI | |
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| Recommandations | |
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| Mots-clés | A savoir |
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A. HÉMORROÏDES
Généralités
Définitions
- Hémorroïdes : structures vasculaires physiologiques
- = ensemble de lacs veineux et artérioles sous-muqueuses organisées en plexus hémorroïdaire interne et externe
- Rôle fonctionnel: peu connu mais participe à la continence du sphincter anal
- Pathologie hémorroïdaire: ensemble des manifestations imputables aux hémorroïdes
- pas de parallélisme anatomo-clinique
Anatomie
- Hémorroïdes internes
- Issues de l’a. rectale supérieure / elles sont sous-muqueuses
- → situées au-dessus de la ligne pectinée (qui limite canal anal et bas rectum)
- Pathologies: rectorragies / prolapsus hémorroïdaire
- Hémorroïdes externes
- Issues de l’a. rectale inférieure / elles sont sous-cutanées
- → situées au-dessous de la ligne pectinée (sous-cutanés au niveau des plis radiaires de l'anus)
- Pathologie: thrombose hémorroïdaire externe
Epidemiologie
- Prévalence: pathologie la plus fréquemment rencontrée en proctologie
- 1/3 des adultes dit avoir déjà souffert au moins une fois d'un pb hémorroïdaire
- Facteurs de risque
- Age (pic = 45 à 65 ans) / atcd familiaux
- Troubles du transit: constipation / dyschésie (= difficulté à l'exonération des selles)
- Grossesse: T3, accouchement, post-partum immédiat
- Hypertension portale
- OH, aliments épicés : pour les crises hémorroïdaires externes seulement
Diagnostic
Examen clinique
- Devant toute suspicion de pathologie hémorroïdaire
- Terrain: rechercher les FdR
- En particulier: troubles du transit / grossesse (à savoir)
- Signes fonctionnels
- Rechercher douleur anale / suintement
- Prurit, brulûre (évoque un remaniement inflammatoire / stase vasculaire)
- Rectorragies non mélangées et rythmées par les selles
- Rechercher maladie associée : fissure anale / fistule / abcès / cancer
- Examen physique
- Examen de la marge anale: rechercher tuméfaction / prolapsus hémorroïdaire
- TR : recherche rectorragie / douleur / tuméfaction interne / masse tumorale
- Anuscopie: permet d’examiner les hémorroïdes internes / indispensable
- 4 types de pathologies hémorroïdaires
- Crise hémorroïdaire
- Sensation de châleur/brûlure ou pesanteur périnéale ; accentuée par la défécation et l'effort physique
- Au décours d’une diarrhée/constipation ou aliments (épices/OH) / dure ~ 2-4 jours
- Lors de l'examen endoscopique : aspect congestif, oedémateux +/- semis de microthromboses
- Prolapsus (=procidence) hémorroïdaire
- Définition: extériorisation des hémorroïdes internes en dehors de l’anus (par laxité du tissu conjonctif sous-muqueux des hémorroïdes internes)
- Signes fonctionnels: gêne anale / suintements / saignements
- Examen physique
- Tuméfaction anale rouge / souple / +/- réductible
- Faire pousser pour exterioriser le prolapsus +++
- Grades des prolapsus :
- Grade 1 : Pas de procidence dans la lumière de l'anuscopie
- Grade 2 : Procidence dans la lumière de l'anuscopie
- Grade 3 : Procidence extériorisée réductible
- Grade 4 : Procidence extériorisée non réductible
- Rectorragies hémorroïdaires
- Définition: sang issu des capillaires sous-muqueux (et non des hémorroïdes)
- Clinique
- Présence de sang rouge rutilant sur les selles (et non mélangé aux selles) ou après les selles
- Rythmés par les défécations (fin) / saignement rouge et indolore
- Remarques
- Jamais grave / ne donne qu’exceptionnellement une anémie
- !! Ne sont dus qu’aux hémorroïdes internes (pas les externes)
- Thrombose hémorroïdaire externe
- Définition: formation d’un thrombus dans les hémorroïdes: externes >> internes
- Signes fonctionnels
- Douleur anale exquise d’apparition brutale / intense
- non rythmée par la défécation
- non pulsatile et patient apyrétique (diagnostic différentiel avec abcès anal)
- Examen physique
- Tuméfaction bleue / dure / très douloureuse
- Extériorisée si concerne les hémorroïdes externes
- Evolution
- Déclenché par l'exercice physique (ex : cyclisme) ou les traumatismes (accouchement)
- Résolution spontanée en 5 à 15j le plus souvent puis formation d'une marisque
- ou élimination du caillot par érosion cutanée → saignements
Examens complémentaires
- AUCUN: le diagnostic positif, étiologique et l’évaluation du retentissement sont cliniques (à savoir)
- Coloscopie systématique si rectorragie (à savoir) - à nuancer avec l'âge du malade, l'ancienneté de la plainte et la dernière exploration colique