Item 289 - Hernie pariétale chez l'enfant et l'adulte.

Définition

• Hernie pariétale = franchissement du fascia transversalis par un sac péritonéal
• Hernies de l’aine (95% des cas) comprennent: hernies inguinales (90%) et curales (5%)
• Plus généralement :
• Hernie : déhiscence de la paroi à travers un orifice naturel
• Eventration : hernie à travers une ancienne incision (pas naturel donc ≠ hernie)
• interruption de la paroi musculaire mais respect du péritoine (protrusion des des viscères mais à l'interieur du sac péritonéal)
• Eviscération : lésion survenant en post-opératoire précoce
• ruture du péritoine et les viscères sont directements exposés (à l'air libre ou sous la peau)

Physiopathologie

• Hernies inguinales (congénitales chez l'enfant)
• l’hernie passe au-dessus de l’arcade crurale = vers les OGE
• → dans le canal inguinal (contenant canal déférent et le vaisseaux spermatiques)
• Hernies crurales
• l’hernie passe au-dessous l’arcade crurale = vers la cuisse
• → dans le canal fémoral (contenant a/v fémorales et nerf crural)
• Risque d'étranglement important : chirurgie systématique !
• Remarque: les hernies inguinales peuvent être:
• directes: par zone de faiblesse du fascia transversalis (fossette inguinale moyenne)
• = en dedans des vaisseaux épigastriques inférieurs (donc battements de ceux-ci perçus en DEHORS)
• indirectes (oblique externe): par orifice inguinal profond (fossette inguinale externe)
• = en dehors des vaisseaux épigastriques inférieurs (donc battements de ceux-ci perçus en DEDANS)
• !! toujours oblique externe si hernie congénitale (enfant +++)

Examen clinique (+++)

• Interrogatoire
• Terrain: facteurs de risque de hernie pariétale
• Hyperpression abdominale: obésite / toux chronique / dysurie / constipation / port de charge
• Faiblesse de la paroi: âge / multiparité / sédentarité / atcd de chirurgie
• Anamnèse: circonstances de survenue / évolution / ancienneté / complications
• Signes fonctionnels: douleur / troubles du transit / signes digestifs ou urinaires
• globalement : gène ou douleurs au niveau du pli inguinal, majorés à la toux-effort-station debout
• Examen physique
• Conditions: debout puis couché / sans et avec poussée / bilatéral (à savoir)
• Signe positif = tuméfaction inguinale à la palpation (à travers le scrotum, bien visible à la toux +++)
• hernie inguinale: collet de la tuméfaction au-dessus de l’arcade crurale
• hernie crurale: collet de la tuméfaction au-dessous de l’arcade crurale
• Palpation de tous les orifices herniaires (à savoir)
• Cruraux droit et gauche
• Inguinaux droit et gauche
• Ombilical et ligne blanche (hernie de la ligne blanche = hernie épigastrique)
• Rechercher une complication
• Toucher rectal: irritation péritonéale
• Occlusion: disparition des BHA
• Chez l'enfant : rechercher une cryptorchidie associée +++
• Hernie sera dite « non compliquée » ssi +++
• Indolore
• Impulsive + expansive  (à la toux)
• Réductible (manuellement)

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif: AUCUN, il est clinique
• Pour bilan pré-thérapeutique: Cs anesthésie +/- bilan pré-op

Diagnostics différentiels

• Lipome / ADP inguinale
• Pathologies des OGE: kyste du cordon / hydrocèle vaginale, etc.
• Eventration: sortie des viscères et du péritoine à travers la cicatrice cutanée (post-op tardif, laparo >>> coelio)
• clinique (idem hernie) : tuméfation réductible / expansive à la toux / collet mesurable
• !! collet étroit = risque d'étranglement important
• A terme : évolution vers l'augmentation → apparition de sub-occlusion et complications cutanées (ulcères trophiques) + respiratoires
• Eviscération : idem éventration mais pas de sac péritonéal
• urgence chirurgicale +++
• Apparition brutale d'une tuméfaction sous-cutanée ou issue de viscères à travers la cicatrice
• Souvent via complication intra-abdominale ou efforts de toux en post-op immédiat