Item 291 - Cancer : cancérogénèse, oncogénétique.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Décrire l'histoire naturelle du cancer.
  • Connaître les implications cliniques des données d'oncogénétique constitutionnelle et somatique.
  • Décrire les principales étiologies professionnelles des cancers et expliquer les principes de dépistage des cancers professionnels.
Recommandations
  • HAS 2012
Mots-clésA savoir
  • Prostate: sein; CCR; poumon; VADS
  • Alcool-tabac-alimentation / iatrogène
  • Oncogène: dominant / GST: récessif
  • Etapes de la carcinogénèse (4×2) ++
  • Carcinomes: adénoK / épidérmoïdes
  • TNM / à savoir en plus: p – y – x – R
  • Aucun

Cancérogénèse

Histoire naturelle du cancer

  • Cancer: résulte de la multiplication de cellules qui :
    • échappent aux mécanismes régulant l’homéostasie tissulaire (prolifération, survie et différenciation cellulaire)
    • et acquièrent les capacités d’envahir les tissus avoisinants (envahissement loco-régional) et à distance (métastases)
  • Développement du cancer: déroulement sur une période de temps parfois longue (plusieurs années à plusieurs dizaines d’années) / !!!développement et évolution clinique très variables selon le type de cancer
  • Ne pas confondre
    • Pathologie prédisposante: pathologie associée à un risque accru de développer une lésion cancéreuse (endobrachyoesophage, pathologie inflammatoire telle que maladie inflammatoire chronique intestinale, hémochromatose...)
    • Lésion pré-cancéreuse: lésion histologique associée à un risque élevé de survenue de cancer (hyperplasie atypique, dysplasie, polype adénomateux colorectal...)

Caractéristiques d’une tumeur

  • Biologiques
    • Prolifération: résistance à l’apoptose / pas d’inhibition de contact
    • Autonomisation: vis à vis des signaux de prolifération et d’inhibition
    • Invasion: altération de l’adhésion / franchissement de la membrane basale
    • Angiogénèse: capacité à former des néovaisseaux / à migrer / à métastaser
  • Histologiques
    • Anisocytose / nucléoles nombreux / noyau hyperchromatique
    • Augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique (N ↑)

Etapes de la carcinogénèse +++ (3)

  • Initiation tumorale
    • Lésion initiale (rapide irréversible et transmissible) de l’ADN
    • Lésions induite par des facteurs physiques, chimiques ou virales
  • Promotion
    • Exposition prolongée, répétée ou continue à une substance qui entretient et stabilisée la lésion initiée multiplications de mutations / perte de contrôle
    • About à l'expansion des cellules pré-tumorales
  • Progression
    • Acquisition des capacités de prolifération, survie cellulaire, perte de la différenciation...
    • Acquisition des capacités d’invasion locale et de dissémination à distance (métastase ++)

Etape d'évolution d'un cancer d'origine épithélial

  • Dysplasie
    • Définition: Caractérisée par des anomalies de la prolifération et de la différenciation cellulaire
    • Mise en évidence par des anomalies architecturales tissulaires et des anomalies histologiques
    • Secondaire un état inflammatoire chronique, infection virale, exposition à des substances carcinogènes...
    • Définie par sa sévérité: bas grade au grade / dysplasie ou néoplasies Intra-épithélial sévere ou de haut grade est équivalente au carcinome
    • Évolution possible: régression, stabilité, évolution vers un carcinome invasif
  • Carcinome in situ
    • Définition: Caractérisé par des anomalies de la prolifération et de la différenciation cellulaire associé à des anomalies d'organisation des cellules entre elles, sans franchissement de la membrane basale
    • Parfois multifocal (cancérogénèse de champ)
    • Évolution possible: régression, stabilité, évolution vers un carcinome invasif
  •   Carcinome invasif 
    • Définition: franchissement de la membrane basale et envahissement du tissu conjonctif sous-jacent
    • Croissance tumorale nécessite unn neo angiogenèse
    • La tumeur comporte alors un composant stromal

Dissémination des cellules tumorales

  • Invasion loco-regionale 
    • Invasion des tissus adjacents par contiguïté
    • Invasion des vaisseaux sanguins et lymphatique
    • Envahissement des gaines nerveuses
  • Dissémination et formation de métastases
    • Lymphatique: ganglion sentinelle puis en aval de la chaine
    • Hématogène: colonisation et métastases à distance
    • Mais aussi: voie intra-cavitaire : péritonéale / pleurale / périnerveuse  et intra-canalaire (voie excrétrices urinaires)...
  • Sites métastatiques fréquents
    • Sein: os / poumon / foie / cerveau
    • Prostate: os (ostéocondensante !)
    • Colo-rectal: foie / poumon
    • Poumon: cerveau / foie / os

Biologie des cellules tumorales

  • Principales caractéristiques des cellules cancéreuses
    • Auto-suffisance en signaux de prolifération
    • Insensibilité aux signaux inhibant la croissance cellulaire
    • Echappement à l’apoptose
    • Capacité réplicative illimitée
    • Capacité d’induire une néoangiogenèse
    • Propriétés d’invasion tissulaire locale et de formation de métastases à distance
    • Métabolisme énergétique spécifique
    • Capacité d’échapper à la réponse immunitaire anti-tumorale

  • Acquisition de ces propriétés facilitée par l’instabilité génétique des cellules tumorales et inflammation tissulaire
  • Immortalité cellulaire: cellule capable de proliférer un vitro indéfiniment, du fait de l’absence de sénescence réplicative
  • Transformation cellulaire: cellule immortalisée ayant perdu l’inhibition de contact, capable de proliférer sans ancrage et de former des tumeurs chez la souris immunodéficience
  • Notion de cellule souche tumorale: propriété d’auto-renouvellement, de quiescence, de multiplication et de différenciation / Serait à l’origine de résistance aux traitements, rechutes tumorales et diffusion métastatiques
  • Transition épithélio-mésenchymateuse (EMT): état transitoire des cellules épithéliales cancéreuses, au cours duquel des cellules perdent des caractéristiques épithéliales et acquièrent des caractéristiques phénotypiques de cellules mésenchymateuses propices au développement de métastases

Classifications

Anatomo-pathologie

  • Carcinomes: tumeurs développées aux dépend d’un épithélium
    • Adénocarcinome: si épithélium glandulaire
    • Carcinome épidermoïde: si épithélium malpighien
    • Autres: cystadénocarcinome (si canalaire), etc.
  • Sarcomes: tumeurs développées au dépend d’un mésenchyme
    • Ostéosarcome: si os
    • Chondrosarcome: si cartilage
    • Léïomyosarcome: si muscle lisse
  • Autres types histologiques
    • Tumeurs ectodermiques: si tissu nerveux (gliome, astrocytome..)
    • Tumeurs embryonnaires: neuroblastome / néphroblastome

Classification TNM

  • Principale classification diagnostique / pronostique / thérapeutique +++
  • T = envahissement local / N = ganglion / M = métastase
  • !! Sigles supplémentaires sur la TNM
    • (pathology): sur l’anapath / c (clinical): sur la clinique
    • y: après un traitement néoadjuvant (ex: radiothérapie dans cancer du rectum)
    • x : non évalué (Nx: pas assez de ganglions / Mx: pas de bilan d’extension)
    • R: marges de résection
      • R0 = saines / R1 = reliquat microscopique / R2 = reliquat macroscopique

Autres classifications (pronostiques)

  • Ex: Gleason dans prostate / PEV dans sein / FIGO en gynéco, etc.
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