Item 292 - Diagnostic des cancers : signes d'appel et investigations para-cliniques ; caractérisation du stade ; pronostic.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Décrire les principes du raisonnement diagnostique en cancérologie.
  • Expliquer les bases des classifications qui ont une incidence pronostique.
  • Connaître les principaux marqueurs diagnostiques et prédictifs des cancers.
Recommandations
Mots-clésA savoir
  • Facteurs de risque / AEG / fièvre 
  • Locale / loco-régionale / à distance
  • Positif / extension / pré-thérapeutique
  • Terrain / histo / génétique / TNM / Traitement
  • Aires Gg = schéma daté
  • Diagnostic = histologique
  • Annonce du diagnostic (10)
  • Plan cancer (5)

Démarche diagnostique dans tout cancer

Signes d'appel : 3 grandes catégories

  • syndrome cachectique et inflammatoire
    • altération de l'état général (asthénie, anorexie, amaigrissement)
    • état inflammatoire lié au cancer
  • syndrome tumoral
    • clinique, radiologique, ou biologique
    • masse tumorale primitive ou secondaire
    • conséquences loco-régionales : compression, envahissement...
  • syndrome paranéoplasique
    • lié à une tumeur secrétante fonctionnelle
    • OU une maladie auto-immune associée au cancer !
Syndromes paranéoplasiques endocrinologiquesMécanismePrincipaux cancers associés
SIADHADHpoumon, SNC
Syndrome cushingoïdeACTH ectopiquepoumon
HyperCaPTH-rppoumon, sein, ovaire, rein
Syndrome carcinoïdesérotonine, 5HIAAtumeurs neuro-endocines du grêle
Hypoglyinsulineinsulinome
Syndrome de Zollinger-Ellisongastrinegastrinome
Erythème nécrolytique migrateurglucagonglucagonome
Panniculite de Weber Christianlipasepancréas
GynécomastiehCGtumeurs germinales
Syndromes paranéoplasiques neurologiquesMécanismePrincipaux cancers associés
Ataxie cérébelleuse subaiguëAc anti-Hu, anti-Yopoumon, sein, ovaire
Encéphalite limbiqueAc anti-NMDA, Ac anti-Hupoumon
Neuropathie sensitive subaiguë de Denny-BrownAc anti-Hupoumon, sein, ovaire
Syndrome myasthéniforme de Lambert-EatonAc anti-canaux calciquespoumon
MyasthénieAc anti-AchR, Ac anti-MuSKthymus
Syndromes paranéoplasiques hématologiquesMécanismePrincipaux cancers associés
Anémie hémolytiqueimmunologiquethymus
PolyglobulieEPOrein, hépatocarcinome, hémangioblastome
MVTE, sd de Trousseau, CIVD, MAThypercoagulabilitétout cancer (surtout estomac et pancréas)
Syndromes paranéoplasiques néphrologiquesMécanismePrincipaux cancers associés
GEMauto-immunitépoumon, estomac, ovaire, thymus
Syndromes paranéoplasiques immunologiquesMécanismePrincipaux cancers associés
Dermatomyosite et polymyositeauto-immunitépoumon, sein, ovaire
Ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marieauto-immunitépoumon
Syndrome de Staufferauto-immunitérein
Fièvre paranéoplasiqueIL-6, inflammationtout cancer, surtout si méta hépatiques +++

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Recherche des facteurs de risque communs à tous les cancers
      • → [environnementaux / génétiques / infectieux / professionnels / iatrogéniques]
    • A demander lors de la 1ère consultation pour un cancer :
      • profession (expositions à des toxiques)
      • contexte socio familial : compréhension des infos délivré/ adhésion aux soins
      • évaluation de l'état nutritionnel : apport, appétit
      • psychologie : état de l'humeur
      • identification des correspondants médicaux, notamment le MT
  • Signes généraux 
    • AEG: asthénie / anorexie / amaigrissement (quantifier: % perte de poids et dans quel délai)
    • Fièvre persistante inexpliquée / sueurs nocturnes
  • Signes par système
    • vasculaire : TVP / EP / hémorragie si coagulopathie
    • neuro : signes centraux / atteinte d'une paire crânienne / HTIC / compression médullaire / radiculalgie
    • ORL : dysphonie / dysphagie / douleur ORL / ulcération muqueuse et saignement / tuméfaction / atteinte d'une paire crânienne ...
    • respi : toux / hémoptysie / dyspnée / douleur tx / pleurésie...
    • digestif : douleurs abdo / tb du transit / diarrhée / syndrome rectal / hémorragie digestive / hépatomégalie / ascite / ictère...
    • uro : SFU / hématurie / orchidomégalie / troubles de l'éréction / fécalurie ou pneumaturie (fistule)
    • ortho / rhumato : douleurs osseuses (surtout si résistantes aux antalgiques) / fracture sans trauma majeur / tuméfaction
    • dermato : ulcération cutanée / douleurs / nodules sous-cutanés (méta en transit ?) / prurit / flush ...
    • hémato : ADP / purpura (thrombopénie) / syndrome anémique / SMG...
  • Point sur les syndrome paranéoplasique
    • 2 types : endocrinologiques (syndrome secrétant) et dysimmunitaire
    • MVTE = le plus fréquent des sd paranéoplasiques (surtout si cancer du pancréas et estomac)
    • sd paranéo endocrinologiques : souvent liés aux CBPC ou aux tumeurs endocrines (pancréas +++)
    • sd paranéo liés à une auto-immunité : rares, mais peuvent être inauguraux de n'importe quel cancer (voire le précéder)

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif : selon le cancer (se référer aux items en question pour plus de précision)
    • Imagerie
      • Radiographies: en 1ère intention pour poumon / sein / os
      • Echographie: toujours si sein / thyroïde / foie / gynéco
      • TDM: toujours si poumon / cerveau / VADS / abdo /pelvis
      • IRM: !! presque toutes les tumeurs sont hypoT1 / hyperT2
      • Scintigraphie: Tc.99 (os) / I.123 (thyroïde) / MIBG (phéo-neuroblastome)
      • Endoscopie: toujours si VADS / CCR / oesophage / estomac / utérus
    • Biopsie pour histologie (à savoir)
      • Examen anatomopathologique: systématique pour tous les cancers +++
      • Seul examen permettant un diagnostic histologique de certitude
      • le choix de la technique dépend de plusieurs facteurs :
        • accessibilité des sites tumoraux : préferer un ganglion superficiel, une lésion mammaire ou hépatique ...
        • les biopsies ramènent plus de tissu tumoral que les ponctions cytologiques +++
        • !! rentabilité modérée des biopsies osseuses...
    • Remarques :
      • un examen cytologique à la recherche d'un cancer n'a de valeur que POSITIF (très mauvaise VPN)
      • un examen histopathologique à une meilleure VPN que la cytologie

Principales histologies et anomalies moléculaires selon le primitif (permet d'adapter le traitement)

PrimitifHistologie par fréquenceAnomalies moléculaires à rechercher
Cérébralglioblastome-
Dermato CBC-
CE-
mélanomeBRAF (si métastatique)
Tumeurs endocrines : thyroïdecarcinome papillaire > vésiculaire > médulaireBRAF
Tumeurs endocrines : surrénalephéo > corticosurrénalome-
Seincarcinome canalaire infiltrant > lobulaire infiltrantRO, RP, HER2
OvaireADK / cystadénocarcinome / endométrioïdestade avanvé : BRCA
EndomètreADK endométrioïde / mucineux / séreuxMSI
Col utérinCE > ADK-
Digestif
CCRADK lieberkühnien
  • tout stade : MSI
  • méta : KRAS / NRAS / BRAF
PancréasADK > neuro-endocrine-
EstomacADKMéta : HER2
FoieCHC-
Voies biliairescholangiocarcinome-
OesophageCE-
GrêleADK > neuro-endocrine-
AnusCE -
VADS
Langue, amygdaleCE

P16 (HPV)

ParotideCE > ADK-
Urologique
ProstateADK

-

Vessie et uretèrecarcinome urothélial-
ReinCCC > papillaire-
TesticuleTumeur germinales non séminomateuses (TGNS) > séminome-
PénisCE-
Thorax
Poumon
  • CBNPC : ADK > CE
  • Neuro-endocrine : CBPC
  • méta : EGFR / ALK / KRAS / BRAF / HER2 / PD-L1
Thymusthymome, carcinome thymique-
Os / tissus moux
Osostéosarcome
  • tout stade : MSI
  • méta : KRAS / NRAS / BRAF
Cartilagechondrosarcome-
Tissus moux
  • GIST (tumeur stromale gastro-intestinale)
  • sarcome pléioforme, liposarcome, leiomyosarcome
  • GIST : cKIT, PDGFR
  • -
Hémato
Myéloïde
  • LAM
  • LMC
  • -
  • LMC : réarrangement BCR-ABL
Lymphoïde
  • LLC
  • lymphome B grande cellule > folliculaire
  • myélome multiple
-
  •  Pour bilan d’extension (se référer aux items en question)
    • Biologie: NFS-P (insuff. médullaire) / TP-F.V (IHC) / iono / PAL
    • Imagerie: TDM TAP dans VADS / scinti os dans prostate et sein, etc.
    • Penser :
      • bilan local : clinique (+/- écho et/ou TDM et/ou IRM)
      • locorégional : en- général TDM et IRM
      • à distance : en général TDM injectée pour les méta
        • parfois scintigraphie ou PET-TDM... 
  • Pour bilan préthérapeutique
    • Clinique : 
      • état général : PS (selon OMS / ECOG)
        • PS 0 : asymptomatique
        • PS 1 : symptomatique (gêne pour activité physique soutenue, se déplace seul, et assure un travail sédentaire)
        • PS 2 : symptomatique (alité < 50% de la journée, se déplace seul, s'occupe de soi-même sans pouvoir travailler)
        • PS 3 : symptomatique (alité > 50% de la journée, fauteuil, s'occupe de soi-même de manière limitée)
        • PS 4 : grabataire (confiné au lit, totalement dépendant)
      • évaluation onco-gériatrique globable
        • si > 70 ans : évaluation par gériatre spécialisé
        • permet d'adapter les traitements
      • consultation d'anésthésie
        • avant toute chirurgie : obligatoire
    • Paraclinique :
      • biologique
        • NFS-P
        • Grp Rhe + RAI : si risque transfusionnel
        • iono-urée-créat (avec DFG) + calcémie
        • BHC +/- LDH selon les cancers
        • hémostase : TP / TCA / Fg (surtout si chirurgie / IHC / maladie hémato suspectée)
        • bilan nutritionnel : alb / pré-alb
        • bilan inflammatoire : CRP / férritinémie (au cas par cas)
        • bilan infectieux : sérologies VIH / VHB / VHC (selon type de cancer et terrain)
      • imagerie
        • selon le cancer
      • fonctionnel
        • ECG
        • ETT + EE (+/- coronarographie, écho TSA, écho doppler MI) : si chirurgie lourde et ATCD cardiovasculaires
    • Marqueurs tumoraux
Type tumoralMarqueursDépistageDiagnosticPronosticSurveillance
Selon histologie
ADKACE   x
CESCC   x
Neuro-endocrineNSE, chromogranine A   x
GerminalehCG, αFP, LDH xxx
Selon localisation
PoumonRien    
Seinnon recommandé (CA-15,3)    
ProstatePSA totalx xx
HépatocarcinomeαFPxxxx
Canal analSCC   option
OvaireCA125   x
EndomètreCA125   option
ThyroïdeTG   x
Col utérinSCC   option
CCRACE (CA 19,9 non recommandé)  xx
Oesophagenon recommandé (ACE, CA 19,9)    
Estomacnon recommandé (ACE, CA 19,9)    
PancréasCA 19,9  xx

 

Évaluation du pronostic des cancers

 Objectif

  • Adapter la stratégie thérapeutique
  • Prévoir le pronostic
  • Comparer les résultats thérapeutiques des essais cliniques pour avoir des groupes homogènes

Facteurs pronostiques (5) +++

  • Liés au terrain: âge / performance status / Karnofsky / comorbidité / état nutritionnel
  • Liés à la génétique: formes familiales (CCR) / cytogénétique (en onco-hémato)
  • Liés à la tumeur: type histologique / taille / degré de ≠° / emboles vasculaires / cytogénétique / hormonosensibilité
  • Liés à l’extension: loco-régionnale / ganglionnaire / métastatique → stade TNM +++
  • Liés au traitement: précocité ++ / résection complète / réponse au traitement / multidisciplinarité

Classifications pronostiques

  • Classification TNM
    • Principale classification diagnostique / pronostique / thérapeutique
    • T = envahissement local / N = ganglion / M = métastase
    • Délimite 4 stades schématiques :
      • stade 1 (cancer localisé)
      • stade 2 (cancer localement étendu)
      • stade 3 (cancer avec extension locale importante ou adénopathies régionales multiples)
      • stade 4 (cancer métastatique à distance)
    • ≠ types de TNM:
      • cTNM pour clinique
      • pTNM pour pathologie
      • yTNM pour après Tt néoadjuvant
      • usTNM pour après échoendoscopie
    • Autres lettres : 
      • L, V : après évaluation pTN
        • L = emboles lymphatiques
        • V = emboles vasculaires
      • R : après évaluation pTN
        • = marges de résection
  • Autres classifications (pronostiques)
    • Ex: Gleason dans prostate / PEV dans sein / FIGO en gynéco, etc.
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