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Item 292 - Diagnostic des cancers : signes d'appel et investigations para-cliniques ; caractérisation du stade ; pronostic.
Résumé
| Objectifs CNCI | |
|---|---|
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| Recommandations | |
| Mots-clés | A savoir |
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Démarche diagnostique dans tout cancer
Signes d'appel : 3 grandes catégories
- syndrome cachectique et inflammatoire
- AEG (asthénie, anorexie, amaigrissement)
- état inflammatoire
- syndrome tumoral
- clinique, radiologique, ou biologique
- masse tumorale primitive ou secondaire
- conséquences loco-régionales : compression, envahissement...
- syndrome paranéoplasique
- lié à une tumeur secrétante fonctionnelle OU une maladie auto-immune associée au cancer
- MVTE = le plus fréquent (cancer du pancréas et estomac)
- sd paranéo endocrinologiques : souvent liés aux CBPC ou aux tumeurs endocrines (pancréas +++)
- sd paranéo liés à une auto-immunité : rares, mais peuvent être inauguraux de n'importe quel cancer (voire le précéder)
| Syndromes paranéoplasiques endocrinologiques | Mécanisme | Principaux cancers associés |
| SIADH | ADH | poumon, SNC |
| Syndrome cushingoïde | ACTH ectopique | poumon |
| HyperCa | PTH-rp | poumon, sein, ovaire, rein |
| Syndrome carcinoïde | sérotonine, 5HIAA | tumeurs neuro-endocines du grêle |
| Hypogly | insuline | insulinome |
| Syndrome de Zollinger-Ellison | gastrine | gastrinome |
| Erythème nécrolytique migrateur | glucagon | glucagonome |
| Panniculite de Weber Christian | lipase | pancréas |
| Gynécomastie | hCG | tumeurs germinales |
| Syndromes paranéoplasiques neurologiques | Mécanisme | Principaux cancers associés |
| Ataxie cérébelleuse subaiguë | Ac anti-Hu, anti-Yo | poumon, sein, ovaire |
| Encéphalite limbique | Ac anti-NMDA, Ac anti-Hu | poumon |
| Neuropathie sensitive subaiguë de Denny-Brown | Ac anti-Hu | poumon, sein, ovaire |
| Syndrome myasthéniforme de Lambert-Eaton | Ac anti-canaux calciques | poumon |
| Myasthénie | Ac anti-AchR, Ac anti-MuSK | thymus |
| Syndromes paranéoplasiques hématologiques | Mécanisme | Principaux cancers associés |
| Anémie hémolytique | immunologique | thymus |
| Polyglobulie | EPO | rein, hépatocarcinome, hémangioblastome |
| MVTE, sd de Trousseau, CIVD, MAT | hypercoagulabilité | tout cancer (surtout estomac et pancréas) |
| Syndromes paranéoplasiques néphrologiques | Mécanisme | Principaux cancers associés |
| GEM | auto-immunité | poumon, estomac, ovaire, thymus |
| Syndromes paranéoplasiques immunologiques | Mécanisme | Principaux cancers associés |
| Dermatomyosite et polymyosite | auto-immunité | poumon, sein, ovaire |
| Ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marie | auto-immunité | poumon |
| Syndrome de Stauffer | auto-immunité | rein |
| Fièvre paranéoplasique | IL-6, inflammation | tout cancer, surtout si méta hépatiques +++ |
Examen clinique
- Interrogatoire
- Recherche des facteurs de risque communs à tous les cancers
- → [environnementaux / génétiques / infectieux / professionnels / iatrogéniques]
- A demander lors de la 1ère consultation pour un cancer :
- profession (expositions à des toxiques)
- contexte socio familial : compréhension des infos délivré/ adhésion aux soins
- évaluation de l'état nutritionnel : apport, appétit
- psychologie : état de l'humeur
- identification des correspondants médicaux, notamment le MT
- Signes généraux
- AEG (asthénie / anorexie / amaigrissement)
- Fièvre persistante inexpliquée
- Sueurs nocturnes
- Signes par système
- vasculaire : TVP / EP / hémorragie si coagulopathie
- neuro : signes centraux / atteinte d'une paire crânienne / HTIC / compression médullaire / radiculalgie
- ORL : dysphonie / dysphagie / douleur ORL / ulcération muqueuse et saignement / tuméfaction / atteinte d'une paire crânienne ...
- respi : toux / hémoptysie / dyspnée / douleur tx / pleurésie...
- digestif : douleurs abdo / tb du transit / diarrhée / syndrome rectal / hémorragie digestive / hépatomégalie / ascite / ictère...
- uro : SFU / hématurie / orchidomégalie / troubles de l'éréction / fécalurie ou pneumaturie (fistule)
- ortho / rhumato : douleurs osseuses (surtout si résistantes aux antalgiques) / fracture sans trauma majeur / tuméfaction
- dermato : ulcération cutanée / douleurs / nodules sous-cutanés (méta en transit ?) / prurit / flush ...
- hémato : ADP / purpura (thrombopénie) / syndrome anémique / SMG...
Examens complémentaires
- Pour diagnostic positif : selon le cancer (se référer aux items en question pour plus de précision)
- Biologie
- Sd cachectique et nflammatoire
- Dénutrition (baisse albumine et pré-alb), augmentation CRP et fibrinogène
- Sd de masse
- Perturbation de fonctions d'organes (hématologiques +, rénales, hépatiques) élévation LDH, hyperCa, sd de lyse tumorale
- Sd paranéoplasique
- HyperCa (sécrétion PTH-rp), hypoNa (SIADH), dosages hormonaux anormaux
- Biochimie
- Hémato : anémie microcytaire ferriprive (saignement chronique), lymphopénie (envaahissement médullaire), hyperleucocytose, thrombocytémie, pancitopénie...
- Iono sanguin : hypoNa, hyperCa, hyperP
- FR : élévation de la créat (obstacle des voies urinaires, MAT, atteinte glomérulaire)
- FH : cholestaste, diminution des facteurs de coagulation, hypoglycémie
- Hémopathies : anomalies quantitative / qualitaative
- Autres : élévation LDH (lymphome), CRP, hypoalb, pré-alb...
- Imagerie
- Radiographies: en 1ère intention pour poumon / sein / os
- Echographie: toujours si sein / thyroïde / foie / gynéco
- TDM: toujours si poumon / cerveau / VADS / abdo /pelvis
- IRM: !! presque toutes les tumeurs sont hypoT1 / hyperT2
- Scintigraphie: Tc.99 (os) / I.123 (thyroïde) / MIBG (phéo-neuroblastome)
- Endoscopie: toujours si VADS / CCR / oesophage / estomac / utérus
- Biopsie pour histologie (à savoir)
- Examen anatomopathologique: systématique pour tous les cancers +++
- Seul examen permettant un diagnostic histologique de certitude
- le choix de la technique dépend de plusieurs facteurs :
- accessibilité des sites tumoraux : préferer un ganglion superficiel, une lésion mammaire ou hépatique ...
- les biopsies ramènent plus de tissu tumoral que les ponctions cytologiques +++
- !! rentabilité modérée des biopsies osseuses...
- Remarques :
- un examen cytologique à la recherche d'un cancer n'a de valeur que POSITIF (très mauvaise VPN)
- un examen histopathologique à une meilleure VPN que la cytologie
Principales histologies et anomalies moléculaires selon le primitif (permet d'adapter le traitement)
| Primitif | Histologie par fréquence | Anomalies moléculaires à rechercher |
| Cérébral | glioblastome | - |
| Dermato | CBC | - |
| CE | - | |
| mélanome | BRAF (si métastatique) | |
| Tumeurs endocrines : thyroïde | carcinome papillaire > vésiculaire > médulaire | BRAF |
| Tumeurs endocrines : surrénale | phéo > corticosurrénalome | - |
| Sein | carcinome canalaire infiltrant > lobulaire infiltrant | RO, RP, HER2 |
| Ovaire | ADK / cystadénocarcinome / endométrioïde | stade avanvé : BRCA |
| Endomètre | ADK endométrioïde / mucineux / séreux | MSI |
| Col utérin | CE > ADK | - |
| Digestif | ||
| CCR | ADK lieberkühnien |
|
| Pancréas | ADK > neuro-endocrine | - |
| Estomac | ADK | Méta : HER2 |
| Foie | CHC | - |
| Voies biliaires | cholangiocarcinome | - |
| Oesophage | CE | - |
| Grêle | ADK > neuro-endocrine | - |
| Anus | CE | - |
| VADS | ||
| Langue, amygdale | CE | P16 (HPV) |
| Parotide | CE > ADK | - |
| Urologique | ||
| Prostate | ADK | - |
| Vessie et uretère | carcinome urothélial | - |
| Rein | CCC > papillaire | - |
| Testicule | Tumeur germinales non séminomateuses (TGNS) > séminome | - |
| Pénis | CE | - |
| Thorax | ||
| Poumon |
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| Thymus | thymome, carcinome thymique | - |
| Os / tissus moux | ||
| Os | ostéosarcome |
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| Cartilage | chondrosarcome | - |
| Tissus moux |
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| Hémato | ||
| Myéloïde |
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| Lymphoïde |
| - |
- Pour bilan d’extension (se référer aux items en question)
- Biologie: NFS-P (insuff. médullaire) / TP-F.V (IHC) / iono / PAL
- Imagerie: TDM TAP dans VADS / scinti os dans prostate et sein, etc.
- Penser :
- bilan local : clinique (+/- écho et/ou TDM et/ou IRM)
- locorégional : en- général TDM et IRM
- à distance : en général TDM injectée pour les méta
- parfois scintigraphie ou PET-TDM...
- Pour bilan préthérapeutique
- Clinique :
- état général : PS (selon OMS / ECOG)
- PS 0 : asymptomatique
- PS 1 : symptomatique (gêne pour activité physique soutenue, se déplace seul, et assure un travail sédentaire)
- PS 2 : symptomatique (alité < 50% de la journée, se déplace seul, s'occupe de soi-même sans pouvoir travailler)
- PS 3 : symptomatique (alité > 50% de la journée, fauteuil, s'occupe de soi-même de manière limitée)
- PS 4 : grabataire (confiné au lit, totalement dépendant)
- évaluation onco-gériatrique globable
- si > 70 ans : évaluation par gériatre spécialisé
- permet d'adapter les traitements
- consultation d'anésthésie
- avant toute chirurgie : obligatoire
- Paraclinique :
- biologique
- NFS-P
- Grp Rhe + RAI : si risque transfusionnel
- iono-urée-créat (avec DFG) + calcémie
- BHC +/- LDH selon les cancers
- hémostase : TP / TCA / Fg (surtout si chirurgie / IHC / maladie hémato suspectée)
- bilan nutritionnel : alb / pré-alb
- bilan inflammatoire : CRP / férritinémie (au cas par cas)
- bilan infectieux : sérologies VIH / VHB / VHC (selon type de cancer et terrain)
- imagerie
- selon le cancer
- fonctionnel
- ECG
- ETT + EE (+/- coronarographie, écho TSA, écho doppler MI) : si chirurgie lourde et ATCD cardiovasculaires
- Marqueurs tumoraux
| Type tumoral | Marqueurs | Dépistage | Diagnostic | Pronostic | Surveillance |
| Selon histologie | |||||
| ADK | ACE | x | |||
| CE | SCC | x | |||
| Neuro-endocrine | NSE, chromogranine A | x | |||
| Germinale | hCG, αFP, LDH | x | x | x | |
| Selon localisation | |||||
| Poumon | Rien | ||||
| Sein | non recommandé (CA-15,3) | ||||
| Prostate | PSA total | x | x | x | |
| Hépatocarcinome | αFP | x | x | x | x |
| Canal anal | SCC | option | |||
| Ovaire | CA125 | x | |||
| Endomètre | CA125 | option | |||
| Thyroïde | TG | x | |||
| Col utérin | SCC | option | |||
| CCR | ACE (CA 19,9 non recommandé) | x | x | ||
| Oesophage | non recommandé (ACE, CA 19,9) | ||||
| Estomac | non recommandé (ACE, CA 19,9) | ||||
| Pancréas | CA 19,9 | x | x | ||
Évaluation du pronostic des cancers
Objectif
- Adapter la stratégie thérapeutique
- Prévoir le pronostic
- Comparer les résultats thérapeutiques des essais cliniques pour avoir des groupes homogènes
Facteurs pronostiques (5) +++
- Liés au terrain: âge / performance status / Karnofsky / comorbidité / état nutritionnel
- Liés à la génétique: formes familiales (CCR) / cytogénétique (en onco-hémato)
- Liés à la tumeur:
- type histologique / taille / degré de ≠°
- emboles vasculaires / cytogénétique / hormonosensibilité
- grades histopronostiques
- Liés à l’extension: loco-régionnale / ganglionnaire / métastatique → stade TNM +++
- Liés au traitement: précocité ++ / résection complète / réponse au traitement / multidisciplinarité
Classifications pronostiques
- Classification TNM
- Principale classification diagnostique / pronostique / thérapeutique
- T = envahissement local / N = ganglion / M = métastase
- Délimite 4 stades schématiques :
- stade 0 (cancer in situ)
- stade 1 (cancer localisé)
- stade 2 (cancer localement étendu)
- stade 3 (cancer avec extension locale importante ou adénopathies régionales multiples)
- stade 4 (cancer métastatique à distance)
- ≠ types de TNM:
- cTNM pour clinique
- pTNM pour pathologie (sur pièce opératoire)
- ypTNM pour après Tt néoadjuvant (pré-chirurgical)
- usTNM pour après échoendoscopie
- Autres lettres :
- L, V : après évaluation pTN
- L = emboles lymphatiques
- V = emboles vasculaires
- R : après évaluation pTN
- = marges de résection
- Autres classifications (pronostiques)
- Ex: Gleason dans prostate / PEV dans sein / FIGO en gynéco, etc.
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Màj: 29/08/2014