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Item 294 - Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, traitements médicaux des cancers(chimiothérapie, thérapies ciblées, immunothérapie). La décision thérapeutique pluridisciplinaire et l'information du malade.
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Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Chirurgie
Généralités
- Chirurgie = traitement local ou loco-régional
- Concerne:
- Tumeur
- Aires gg de drainage lymphatique
- +/- les métastases
- Objectif:
- Contrôle de la maladie par exérèse du foyer pathologique +/- après ttt d'induction
- 4 grands domaines de la chirurgie des cancers:
- Prévention (éviter)
- Diagnostic et bilan d'extension (affirmer et préciser)
- Traitement (guérir, soulager)
- Réhabilitation (réparer)
Prévention
- Chirurgie prophylactique
- Objectif : exérèse d'une organe semblant sain, mais avec un fort risque de développement d'un cancer (mutation génétique constitutionnelle)
- Exemple : mastectomies et ovariectomies prophylactiques en cas de mutation BRCA 1 ou 2
- Chirurgie préventive (NPC avec prophylactique)
- Objectif :
- Exérèse complète d'états pré-cancereux (prévention secondaire +++)
- Guérison : 100% après exérèse
- Exemple : conisation d'un CIS du col utérin
- !! Toutes les lésions pré-cancéreuses justifient d'un geste d'exérèse +++
- Alternative à la chirurgie :
- Résetion endoscopique
- Destruction (laser, radio-fréquence, etc ...)
Diagnostic et bilan d'extension
- Diagnostic
- Objectifs :
- Affirmer la malignité
- Préciser le type histologique + biologiques (modifie la décision thérapeutique)
- Remarque : l'évolution des techniques de radiologies interventionelles a modifié les indications chirurgicales :
- Le chirurgien interviendra surtout là où le radiologue ne peut aller par manque d'accessibilité, ou si le geste participe au traitement
- Exemple : biopsie du col utérin sous colposcopie / biopsie hépatique ...
- Bilan d'extension
- Objectif :
- Obtenir un classement par stade précis (pour définir le programme de soins)
- !! Place fondamentale de l'imagerie +++ (en complément des données cliniques)
- Exemple : carcinose péritonéale et coelioscopie de classification
Traitements
- Radicalité et qualité de vie
- Objectifs :
- Guérison et le maintien d'une bonne qualité de vie
- Eviter les récidives locales
- Modalité : exérèse totale/anatomique, avec marge de résection en zone saine, sans effraction de la tumeur (ne pas disséminer +++)
- Exemple : abandon de la mastectomie totale et privilégier la tumorectomie dans le cancer du sein
- Marges
- = Distance entre la dernière cellule cancéreuse et le trait de coupe chirurgical
- Se mesure macro (vue) ET microscopiquement (anapath)
- Classification :
- R0 = pas de résidu MICRO (bien)
- R1 = pas de résidu MACRO, mais résidu MICRO (moyen)
- R2 = présence d'une résidu MACRO (mauvais)
- Objectif : une berge d'exérèse saine, et donc une marge correcte, diminue le risque de résidu tumoral laissé en post-op
- Exemple : marge selon l'indice de Breslow dans le mélanome cutané
- Curage gg
- Curage de nécessité :
- Atteinte macro prouvée
- Besoin d'exérèse des sites de drainage
- Curage de principe :
- Risque d'atteinte gg
- Curage si celui-ci a une valeur thérapeutique, ou dans un but diagnostic (change la thérapeutique si N+)
- Technique du gg sentinelle :
- But de limiter le prélèvement au premier relai gg
- Curage ne sera élargi que si le gg sentinelle est envahi
- Chirurgie mini-invasive
- Coeliochirurgie +++ = standard si tumeur de faible volume
- !! Uniquement si la qualité du geste et le résultat est de même qualité d'une chirurgie ouverte +++
- Associations thérapeutiques
- Objectifs :
- Traiter une maladie potentiellement métastatique infra-clinique
- Réduire le volume de la tumeur pour la rendre extirpable
- Limiter l'importance d'un geste chirurgical
- Conservation partielle de l'organe dans un but fonctionnel ou de qualité de vie
- Exemple : ttt d'induction pré-chirurgical des méta hépatiques des cancers colorectaux
- Chirurgie des masses résiduelles
- Objectif : enlever ce qui reste après les premières phases du traitement pour gérer un temps suivant
- Chirurgie de rattrapage
- En cas d'échec d'un 1e traitement non chirurgical
- Chirurgie des métastases
- Curative :
- Encadrée par un traitement systémique
- Pour métastases synchrones ou métachrones de la tumeur primitive
- En 1 ou plusieurs temps
- !! La totalité des lésions doit être réséquée
- Exemple : CCR et méta hépatiques
- Palliative :
- Pour prévention des complications ou traitement d'un symptôme
- Exemple : laminectomie décompressive pour éviter une paraplégie
- Chirurgie des rechutes
- Rechute = reprise du cancer après un intervalle libre
- Indications chirurgicales peu fréquentes / s'assurer de l'absence de méta
- Exemple : récidive locale d'un cancer du sein après ttt conservateur relève d'une chirurgie radicale non conservatrice
Réhabilitation
- Chirurgie des complications et des séquelles
- Complications de la radiothérapie
- Fdr: dénutrition, diabète, tabac, adhérences post-opératoires, synd d'hypersensibilité à la RTT
- Ulcération / fibrose / fistule ...
- Exemple : grêle radique avec nécrose sténosante et résection de tout le segment pathologique
- Complications de la chimiothérapie
- Extravasation de la chimio : brûlures chimiques extensive (lipoaspiration en urgence +/- débridement chir si peC tardive)
- Autre exemple : traitement par bisphosphonates et nécrose mandibulaire
- Reconstructions immédiates
- Gestes courants en chirurgie des cancers +++
- Objectif : restaurer une fonction essentielle
- Exemple : rétablissement de continuité digestive / reconstruction mammaire si CIS canalaire in situ étendu
- Reconstructions différées
- Objectif : corriger les séquelles fonctionnelles ou esthétiques
- Exemple : reconstruction différée du sein
Chirurgie palliative
- Objectif : soulager et améliorer la qualité de vie
- Dérivations :
- Urines :
- Par urétérostomies en cas d'urétéro-hydronéphrose ou de fistule si techniques de radiologie interventionnelle impossible
- Digestives :
- Par colostomie ou iléostomie si occlusion et stent colique non possible
- Alimentaires :
- Par gastrostomie chirurgicale mais gastrotomie percutanée ou pose de prothèse oesophagienne préférables ++
- Exérèses :
- Perforation d'organe creux
- Saignement important (rein...)
- Occlusion (carcinose ...)
- Ligature vasculaire :
- Rupture carotidienne (cancer du pharynx)
- Trachéotomie
- Cancer du larynx ou du pharynx propagé au larynx
- Ostéosynthèses
- Fracture pathologique avec impact fonctionnel majeur (fémur, vertèbre...)
Chirurgie de recours
- Pour les situations les plus difficiles (svt après chimie et/ou radiothérapie préalables)
- Exemple : tumeurs rares, recherche clinique, récidives, zones anatomiques frontières,...
Radiothérapie
Définitions
- Radiations ionisantes : radiations capables de créer des ionisations dans la matière traversée par "arrachement" d'électrons aux atomes des molécules du milieu
- Photons : "grains" d'énergie sans masse, se déplaçant à la vitesse de la lumière, transportés par une onde éléctromagnétique
- Photons gamma : désintégration d'atomes radioactifs naturels ou artificiels (cobalt, iridium, césium)
- photons X : intéractions électrons-matière
- Remarque :
- Les photonx X et gamma ont des propriétés biologiques identiques à énergie égale
- Seul leur mode de production est différent
- Electrons : particules élémentaires de matière chargée négativement
- Gray : unité de dose absorbée (1 Gy = J/Kg)
Mécanismes d'action des rayons : 4 phases
- Phase physique
- Événements physiques initiaux (extrême rapidité)
- Interaction photons-matière
- Effet photoélectrique :
- Toute l'énergie d'un photon incident est transmise à un électron
- ==> Réarrangement électronique : l'électron arraché entraine une modification de l'architecture de l'atome, avec émission d'un photon de "fluorescence"
- Effet compton :
- Une partie de l'énergie d'un photon incident est transmise à un électron arraché à une couche périphérique et l'autre partie à un photon dit "diffusé"
- Interaction électrons-matières
- 2 types d'électrons :
- Electrons "primaires", produits directement par les appareils de ttt
- Electrons "secondaires", produits au cours des interactions photons-matière
- 2 types d'interactions :
- Interactions électron-électron (= collisions)
- Transfert d'énergie s'épuisant progressivement dans la matière
- Interactions électron-noyau (= phénomène de freinage)
- Energie perdue lors du freinage de l'électron à l'origine de la production de photons (X) dits "de freinage"
- Phase chimique
- = réactions chimiques secondaires aux réarrangements moléculaires observés lors de la phase physique
- Rupture de liaisons covalentes :
- Scission au sein des molécules ==> formation de radicaux libres
- Radiolyse de l'eau cellulaire (!! 2/3 des effets des radiations ionisantes +++) :
- Ionisation d'une molécule d'eau avec production de radicaux libres
- Altération de la perméabilité des membranes cellulaires
- A terme de ces cascades de réactions chimiques :
- Ruptures et pontages moléculaires
- Lésions de l'ADN +++
- Lésions "double-brin" les plus graves et difficiles à réparer (effet cellulaire létal des radiations ionisantes)
- Phase cellulaire
- Conséquence principale des lésions de l'ADN nucléaire +++ (dans les heures suivant l'irradiation)
- Dépendante des capacités de réparation de l'ADN lésé :
- Réparation complète : restitution ad integrum du génome de la cellule irradiée / poursuite normale de la division cellulaire
- Réparation fautive : persistance de mutation dans l'ADN (majoritairement récessives et sans impact biologique)
- Mort cellulaire :
- Effet différentiel
- Les cellules cancéreuses se réparent différemment des cellules non cancéreuses en cas de radiolésion
- Ce phénomène permet d'entrainer la mort des cellulse cancéreuses en préservant les cellules normales
- Différents types de mort cellulaire après irradiation :
- Mort immédiate : rare, en cas d'irradiation à très haute dose ou de lésions de l'ADN létales d'emblée
- Mort mitotique différée : plus fréquent, la cellule cesse de se diviser suite à la parte de la capacité à proliférer de façon infinie (mort en mitose)
- Apoptose : mort cellulaire programmée active (vie normale de la cellule), nécessite fonctionnement du gène p53
- Phase tissulaire (= effets secondaires déterministes, cf plus bas)
- Conséquence des lésions tissulaires des tissus et/ou organes
- S'étale de plusieurs jours à plusieurs années après l'irradiation
- Effets précoces : < 6M / tissus à renouvellement actif (majorité des tumeurs malignes)
- Effets tardifs : > 6M / tissus à renouvellement lent ou inexistant
Facteurs infuençant l'effet des radiations
- Radiosensibilité intrinsèque
- Capacité d'une cellule de réparer ou non des radiolésions
- Cycle cellulaire
- Radiosensibilité maximale durant les phases G2 et M (retard de mitose)
- Radiosensibilité minimale durant la phase S (ralentissement synthèse ADN)
- Effet oxygène
- O2 indispensable à l'action biologique des radiations ionisantes
- Radicaux libres + 02 ==> formation de peroxydes ==> lésions de l'ADN (cassures)
- Effet maximale en présence d'O2 au moment de l'irradiation
- Facteur temps
- Fractionnement
- = nombre de fractions d'une irradiation (ou intervalle de T entre 2 fractions)
- - toxique / protège les tissus sains tout en délivrant une dose d'irradiation efficace
- Etalement
- = durée totale du traitement
- Réduction de l'étalement: dépassement des capacités de prolifération des C tumorales permettant une destruction + importante
- Allongement de l'étalement: ttt palliatif ++ ("split-course")
- Effet dose
- Augmentation des doses = augmentation des chances de stérilisation
- Limite: tolérance des tissus sains
- Utilisé par les tumeurs radio-résistantes
Différents types de radiothérapie
- Radiothérapie externe :
- Forme d'irradiation la + utilisée (accélérateurs de particules)
- Source d’irradiation à distance du volume à irradier
- Radiothérapie de conformation de + en + utilisée (équipement lourd)
- Acquisition d'images anatomiques en 3D
- Choix du rayonnement selon la localisation de la tumeur :
- Superficielle : électrons (pénètrent sur quelques cm et dépose toute leur dose)
- Profonde : photons (pénètre en profondeur mais étalent plus leur dose que les électrons)
- Curiethérapie :
- Source d’irradiation mises en place à l'intérieur de l'organisme / irradiation continue
- Sources radioactives : iridium / césium
- Intérêt par rapport à la RxT externe : délivrer en un laps de temps une dose forte dans un petit volume
- 2 types :
- Curiethérapie interstitielle : source placée dans le tissu à irradier
- Curiethérapie endo-cavitaire ou inta-luminale : source placée dans la cavité naturelle au contact du tissu à irradier
- Radio-immunothérapie ou radiothérapie interne vectorisée :
- Technique plus récente / administrée par les médecins nucléaires / couple vecteur-isotope radioactif
- Vecteur : Ac monoclonal dirigé contre une structure spécifique de la cellule tumorale
- Objectif: irradiation sélective de la cellule tumorale (rayonnement peu pénétrant épargnant les tissus sains)
Effets secondaires
- !! Toujours penser aux organes de voisinage irradiés selon la localisation tumorale
- Effets secondaires stochastiques (ou probabiliste)
- Probabilité d'apparition de l'effet augmente avec la dose ++
- 2 types :
- Effets carcinogènes : risque (très faible) de cancer secondaire après radiothérapie
- Effets génétiques : très théoriques en cas de radiothérapie ... (doses aux gonades très faibles)
- Effets secondaires déterministes
- Apparaissent à partir d'une "dose-seuil", variable selon l'organe ou le tissu
- D'autant plus sévère que la dose est élevée
- Effets tissulaires (à traduction clinique immédiate ou différée)
- Effets précoces : transitoires et réversibles / < 6M suivant la RxT
- Effets tardifs : souvent définitifs / > 6M suivant la RxT
Organes | Effets précoces | Effets tardifs |
peau |
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poumon |
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cerveau |
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moelle épinière |
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nerfs |
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coeur |
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|
oesophage |
|
|
pancréas |
| |
estomac |
|
|
foie |
|
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intestin |
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rein |
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vessie |
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rectum |
|
|
ORL |
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|
cristallin |
|
!! DOGME : PAS DE RADIOTHERAPIE POSSIBLE SANS PREUVE HISTOLOGIQUE (+++)
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Dossier Progressifs
DP Hématologie 004
Mr G, 24 ans, sans antécédent, sans intoxication alcoolo-tabagique ; vous consulte car il a senti « comme des boules » dans son cou depuis quelques jours. Vous retrouvez en effet à l’examen une adénopathie cervicale supra-centimétrique indolore sans signe inflammatoire.
Màj: 19/08/2015
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