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Item 294 - Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, traitements médicaux des cancers(chimiothérapie, thérapies ciblées, immunothérapie). La décision thérapeutique pluridisciplinaire et l'information du malade.
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Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
Mots-clés | A savoir |
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Généralité
Méthodes thérapeutiques
- chirurgie
- radiothérapie
- traitements médicaux
- soins oncologiques de support
Traitement curatif
- Traitement réalisé dans l’objectif d’augmenter la quantité de vie du patient
- Le patient peut encore être guéri de façon définitive (survie sans récidive)
Traitement palliatif
- Traitement réalisé dans l’objectif d’améliorer la qualité de vie du patient
- Le patient ne peut plus être guéri de façon définitive (survie sans progression)
Traitement adjuvant
- Modalités: Traitement réalisé après un geste curatif (ex: post-op, plus de tumeur visualisable)
- Objectif: éradiquer les cellules tumorales restantes pour diminuer le risque de récidive
Traitement néo-adjuvant
- Modalités: Traitement réalisé avant un geste curatif (ex: pré-op, mais geste possible initialement)
- Objectif: diminuer le volume tumoral afin de permettre un geste plus conservateur
Traitement de 1ère ligne
- Modalités: 1er traitement réalisé dans le cadre d’un traitement non curatif (= palliatif)
- Objectif: augmenter la « survie sans progression » (et donc la survie globale)
Thérapie ciblée
- Type de chimiothérapie ciblant spécifiquement les cellules cancéreuses
- Modalités: anticorps monoclonaux (-mab) ou inhibiteurs enzymatiques (-inib)
- Objectifs: meilleure efficacité / diminution des effets secondaires ++
Immunothérapie
- Modalités: immuno-modulateurs type interféron alpha ou interleukine 2 / ipilimumab (Ac anti-CTLA4)
- Objectif: induire une réponse immunitaire anti-tumorale efficace (effet modeste)
Principes généraux (selon stades de la maladie)
- Cancer localisé (stades 1 et 2)
- Traitement local curatif: chirurgie et/ou RT +/- CT néoadjuvante
- Cancer locorégionalement avancé (stade 3)
- Traitement reste curatif: chirurgie + CT systématique ou RT-CT concomitante
- Cancer métastatique (stade 4)
- Traitement palliatif: Tt curatif inutile: CT seule + Tt symptomatique
!! Remarque: surveillance au décours d’un cancer
- Doit toujours suivre le même plan +++
- Dépistage des récidives: clinique / paraclinique → locale / régionale / à distance
- Toxicité des traitements: clinique / paraclinique → chirurgie / chimiothérapie, etc.
Chirurgie
Généralités
- = traitement local ou loco-régional
- objectif : tumeur / aires gg de drainage lymphatique / parfois les métastases
- 4 grands domaines de la chirurgie des cancers (cf après pour les précisions) :
- prévention (éviter)
- diagnostic et bilan d'extension (affirmer et préciser)
- traitement (guérir, soulager)
- réhabilitation (réparer)
Prévention
- chirurgie prophylactique
- objectif : exérèse d'une organe semblant sain, mais avec un fort risque de développement d'un cancer
- exemple : mutation BRCA dans le cancer du sein
- chirurgie préventive (NPC avec prophylactique)
- objectif : exérèse complète d'états pré-cancereux (prévention secondaire +++)
- guérison : 100% après exérèse
- exemple : conisation d'un CIS du col utérin
- !! toutes les lésions pré-cancéreuses justifient d'un geste d'exérèse +++
- alternative à la chirurgie : résetion endoscopique / destruction (laser, radio-fréquence, etc ...)
Diagnostic et bilan d'extension
- diagnostic
- objectif : affirmer la malignité / préciser le type histologique + biologiques (modifie la décision thérapeutique)
- remarque : l'évolution des techniques de radiologies interventionelles a modifié les indications chirurgicales :
- le chirurgien interviendra surtout là où le radiologue ne peut aller par manque d'accessibilité, ou si le geste participe au traitement
- exemple : biopsie du col utérin sous colposcopie / biopsie hépatique ...
- bilan d'extension
- objectif : obtenir un classement par stade précis (pour définir le programme de soins)
- !! place fondamentale de l'imagerie +++ (en complément des données cliniques)
- exemple : carcinose péritonéale et TDM ou coelioscopie
Traitements
- radicalité et qualité de vie
- objectif : un traitement radical a pour but la guérison et le maintien d'une bonne qualité de vie, et éviter les récidives locales
- modalité : exérèse totale, avec marge de résection en zone saine, sans effraction de la tumeur (ne pas disséminer +++)
- exemple : abandon de la mastectomie totale et privilégier la tumorectomie dans le cancer du sein
- marges
- = distance entre la dernière cellule cancéreuse et le trait de coupe chirurgical
- se mesure macro (vue) ET microscopiquement (anapath)
- classification :
- R0 = pas de résidu MICRO (bien)
- R1 = pas de résidu MACRO, mais résidu MICRO (moyen)
- R2 = présence d'une résidu MACRO (mauvais)
- objectif : une berge d'exérèse saine, et donc une marge correcte, diminue le risque de résidu tumoral laissé en post-op
- exemple : marge selon l'indice de Breslow dans le mélanome cutané
- curage gg
- curage de nécessité : atteinte macro prouvée, besoin d'exérèse des sites de drainage
- curage de principe : risque d'atteinte gg, curage si celui-ci a une valeur thérapeutique, ou dans un but diagnostic (change la thérapeutique si N+)
- technique du gg sentinelle : permet de limiter le prélèvement au premier relai gg (le curage ne sera élargi que si le gg sentinelle est envahi)
- chirurgie mini-invasive
- coeliochirurgie +++ (si tumeur de faible volume)
- !! uniquement si la qualité du geste et le résultat est de même qualité d'une chirurgie ouverte +++
- transplantation hépatique
- exemple : pour le CHC
- !! implique l'usage d'IS post-opératoire ...
- associations thérapeutiques
- juxtaposition = cibles différentes
- chirurgie du site tumoral / radiothérapie en complément (loco-régional)
- chimiothérapie pour réduire le risque général de récidive
- superposition = mêmes cibles
- les traitements se suivront
- chimio d'induction (= néo-adjuvante) puis RxT externe puis chirurgie (toute séquence est possible avec ces 3 modalités)
- objectifs : réduire le volume de la tumeur pour la rendre extirpable / limiter l'importance d'un geste chirurgical ...
- traitements combinés per-op
- irradiation per-op :
- irradier avec des électrons un site anatomique défini lors de l'intervention
- exemple :
- 1 seule séance de radiothérapie per-op du cancer du sein, lors de l'intervention
- pour éviter les 5-6 semaines de RxT externe habituelles
- chimiothérapie loco-régionale :
- administration à très forte dose de chimio dans un compartiment par les artères irriguant cette région, +/- suivi d'une chimiofiltration pour retirer le résidut du médicament du sang
- exemple : anti-TNF pour les sarcomes des parties molles
- chirurgie des masses résiduelles
- objectif : enlever ce qui reste après les premières phases du traitement
- chirurgie de rattrapage
- en cas d'échec d'un 1e traitement non chirurgical, si la chirurgie est possible
- chirurgie des métastases
- curative :
- encadrée par un traitement systémique
- pour métastases synchrones ou métachrones de la tumeur primitive
- en 1 ou plusieurs temps
- exemple : CCR et méta hépatiques
- palliative :
- pour prévention des complications ou traitement d'un symptôme
- exemple : laminectomie décompressive pour éviter une paraplégie
- chirurgie des rechutes
- rechute = reprise du cancer après un intervalle libre
- indications chirurgicales peu fréquentes / s'assurer de l'absence de méta
Réhabilitation
- chirurgie des complications et des séquelles
- complications de la radiothérapie
- ulcération / fibrose / fistule ...
- exemple : grêle radique avec nécrose sténosante et résection de tout le segment pathologique
- complications de la chimiothérapie
- extravasation de la chimio : brûlures chimiques extensive (lipoaspiration en urgence +/- débridement chir si peC tardive)
- autre exemple : traitement par bisphosphonates et nécrose mandibulaire
- reconstructions immédiates
- gestes courants en chirurgie des cancers +++
- objectif : restaurer une fonction essentielle
- exemple : établissement de continuité digestive / reconstruction mammaire si CIS canalaire ...
- reconstructions différées
- objectif : corriger les séquelles fonctionnelles ou esthétiques
- exemple : reconstruction différée du sein
Chirurgie palliative
- objectif : soulager et améliorer la qualité de vie
- dérivations :
- urines, si techniques de radiologie interventionnelle impossible
- digestives, si occlusion
- alimentaires, par gastrostomie chirurgicale (par ex)
- exérèses :
- perforation d'organe creux
- saignement important (rein...)
- occlusion (carcinose ...)
- ligature vasculaire :
- rupture carotidienne (cancer du pharynx)
- trachéotomie
- cancer du larynx ou du pharynx propagé au larynx
- ostéosynthèses
- fracture pathologique avec impact fonctionnel majeur (fémur, vertèbre...)
Chirurgie de recours
- pour les situations les plus difficiles
- exemple : tumeurs rares, recherche clinique, récidives...
Bilan préopératoire
- Gpe-Rh-RAI / Cs anesthésie / bilan du terrain
- NFS-P / Iono-urée-créat / BHC / Hémostase...
- Bilan d'opérabilité: PS-Karnofsky +/- [GDS/EFR] / [ECG/ETT]
Complications post-opératoires
- Infection du site opératoire
- Hématome / hémorragie
- Douleur
- Fistule
- Complications de décubitus
- Insuffisance d'organe
- Complications de l'anesthésie
- Complications propres au patient / localisation Kc
Point sur l'innovation en chirurgie cancérologique
- aide à la navigation :
- fusion d'image TDM avec la position temps réel des instruments
- permet de mieux repérer une structure anatomique, assurer de meilleures marges de résection, etc...
- télé-coeliochirurgie :
- chirurgie robotique +++ : suppression du tremblement, ergonomie chirurgicale (position assise...)
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Dossier Progressifs
Comme des « boules » dans le cou
Mr G, 24 ans, sans antécédent, sans intoxication alcoolo-tabagique ; vous consulte car il a senti « comme des boules » dans son cou depuis quelques jours. Vous retrouvez en effet à l’examen une adénopathie cervicale supra-centimétrique indolore sans signe inflammatoire.
Màj: 19/08/2015
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